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> 第1部分-伤寒缵论
第1部分
伤寒缵论 清 张璐
叙
尝读周礼疾医掌万民之疾以五谷五药养其病以五色五气五声视其生死两之以九窍之变参之以五脏之动而识医之职隶诸天官故其学于是乎专后世国无专职家无专学岐伯巫彭之教久失其真其书虽传皆为后人附托惟汉张仲景伤寒论一书为千百年不祧之祖特其章句篇帙不无散紊自王氏成氏相起而漫次其文因又作注其间颠倒傅会而仲景之意一晦迨奉议作活人书叔和编百证歌模糊概括而仲景之意再晦即全生蕴要准绳等书学人咸奉为指南究未能推衍其奥而仲景之意终晦于天下近吾友喻嘉言氏慨众喙之支杂悯正传之榛芜取方中行条辨重加辨释作为尚论庶几仲景之意较若列眉始幸晦者之不终晦也甲辰秋余年家张子路玉过娄东携所着缵绪二论示余大要本仲景之书别为次第合古今百家之言精严采择出其心裁辨以证治非独章句篇帙之有伦而仲景千百年终晦之意益彰明较着无毫发遗憾矣余初读之跃然喜辗转读之忽戚然而悲然嘉言邃殁不得一见此书而与张子上下其论相说以解也昔许胤宗善医或劝其着书胤宗曰医此意也吾意所解口不能宣也今张子以三十年之学力着书数十万言虽旷世而相感殆如岐伯巫彭群聚有熊之庭共开济世生民之统而岂周官疾医之专守一职也耶张子将付剞劂嘉惠后学余漫书数言弁其首
康熙乙巳春王娄东年家弟胡周 题
卷上
太阳上编
病在三阴。则有传经直中之异。在三阳则有在经在腑之分。而太阳更以伤寒营风伤卫营卫俱伤为大关钥。故篇中分辨风寒营卫甚严。不敢漫次一条。即犯本坏证。结胸痞满。分隶各自为篇。非独不仍叔和之旧。并不若尚论之混。收温热条例于伤寒法中。至于释义。则嘉言独开生面裁取倍于诸家读者毋以拾唾前人为诮也。
病有发热恶寒者发于阳也无热恶寒者。发于阴也。发于阳者。七日愈。发于阴者。六日愈。以阳数七。阴数六故也。
此条以有热无热证阳病阴病之大端。言阳经受病。则恶寒发热。阴经受病。则无热恶寒。尚论以风伤卫气为阳寒伤营血为阴。亦属偏见。发于阳者七日愈阳奇数也。阳常有余。故六日周遍六经余热不能收散。至七日汗出身凉而愈。阴偶数也。阴常不足。故六日周遍六经则阳回身暖而愈也。
上条统论阴阳受病之原。
太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒。
脉浮者。邪气并于肌表也。头项强痛者。太阳经脉上至于头也。恶寒者虽发热而犹恶寒不止。非无热也。以始热汗未泄。故脉但浮不缓耳。
太阳病。发热汗出恶风脉缓者。名为中风。
上条但言脉浮恶寒。而未辨其风寒营卫。此条即言脉浮缓发热自汗。而始识其为风伤卫也。风属阳从卫而入。经云阳者。卫外而为故也。今卫疏故自汗出而脉缓。
太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。
阳浮阴弱。即与卫强营弱同义。阳浮者。阳邪入卫脉必外浮。阳性本热。风又善行。所以发热快捷。不待郁闭自发也。阴弱者。营无邪助。比卫不足脉必内弱。阴弱不能内守。阳疏不为外固。所以致汗直易。不待覆盖自出也。自汗既多。则营益弱矣。啬啬恶寒。内气馁也。淅淅恶风。外体疏也。恶风未有不恶寒者。世俗相传。谓伤风恶风。伤寒恶寒。
误人多矣。翕翕发热。乃气蒸湿润之热。比伤寒之干热不同。鼻鸣者。阳气上壅也。干呕者。阳邪上逆也。若外邪不解。
势必传里。鼻鸣干呕便是传入阳明之候。是以呕。则传。不呕。则不传也。故用桂枝汤解肌表之阳邪。而与发汗驱出阴寒之法。迥乎角立也。
太阳病。头痛发热。汗出恶风者。桂枝汤主之。
太阳病。外邪未解。脉浮弱者。当以汗解宜桂枝汤。
外邪未解。曾服过发汗药可知。
太阳病发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。
卫得邪助。而强。营无邪助。故为弱也。
病患脏无他病。时发热自汗出而不愈者。此为卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤主之。
里无宿病。而表中风邪。汗出不愈者。必是卫气不和之故。设入于营。则里已近灾。未可宴然称无病矣。时发热者。
有时发热。有时不热。故先于未发热时。用解肌之法也。
病常自汗出者。此为营气和。营气和者。外不谐以卫气。不共卫气和谐。故尔以营行脉中。卫行脉外。复发其外营卫和则愈。宜桂枝汤。
此明中风病所以卫受邪风。营反汗出之理。见营气本和。以卫受风邪。不能内与营气和谐。汗但外泄虽是汗出。宜复发汗。使风邪外出。则卫不强而与营和矣。
太阳病。初服桂枝汤反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。
服汤反烦。必服药时不如法不 热粥助药力。肌窍未开徒用引动风邪。漫无出路。势必内入而生烦也。中风未传变者。舍桂枝解肌。别无治法。故刺后仍用桂枝汤则愈。今虽不用刺法此义不可不讲。○内编云。服桂枝汤反烦不解者为未及其本通其督脉则愈。即是刺风池风府之意。○内经云。有病汗出而身热者风也。汗出而烦满不解者厥也。病名风厥。言烦满不解。必致传入阴经而发热厥也。
太阳病头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲厥作再经者。针足阳明。使经不传则愈。
针足阳明。言刺冲阳使邪归并阳明不犯他界也。他经则不然。盖阳明中土。万物所归。无所复传之地也。或言伤寒多有六七日尚头痛不止者。经言七日太阳病衰头痛少愈。则知其病六日犹在太阳。至七日而始衰也。所谓七日经尽者。
言邪气虽留于一经。而人之营卫流行。六日周遍六经。至七日复行受邪之经。正气内复邪气得以外解也。若七日不罢。
则邪热势盛。必欲再经而解。非必尽如一日太阳。二日阳明。六日传尽六经之为准则也。
风家表解而不了了者。十二日愈。
风邪虽去。而阳气之扰攘未得遽宁。俟十二日再周一经。则余邪尽出。必自愈矣。当静养以需。不可喜功生事也。
太阳病。外证未解者。不可下也。下之为逆。欲解外者宜桂枝汤主之。
下之为逆。不是独指变结胸等证而言。即三阴坏病。多由误下所致也。
太阳病先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈浮为在外。故反下之。故令不愈。今脉浮故知在外。当须解外则愈宜桂枝汤主之。
虽已下而脉仍浮。表证未变者当急解其外也。
夫阳病。脉浮大。问病者。言但便鞭耳。设利之为大逆。鞭为实。汗出而解。何以故脉浮。当以汗解。（鞭硬同）
脉浮为邪在表。其人大便虽数日不行。不足虞也。设里实燥结。必腹胀鞭满。又不得不从证下之。以其证急也。即如阳明例中。有脉浮而大。心下反鞭。有热属脏者攻之。不令发汗一条。以其燥屎逆攻脾脏。所以心下反鞭。不可泥。
心下为阳分。脉浮为表邪而行发汗也。此则病患津液素槁。大便但鞭而无所苦。亦不致于结痛攻脾。只宜小建中汤多加饴糖以和之。表解热除而津回。大便自通矣。不得已用导法可也。设误用承气攻之。则表邪内犯。故为大逆。与寸口脉浮大。而医反下之。此为大逆同意。是皆凭脉而不证书也。
欲自解者。必当先烦。乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解也。
天地郁蒸而雨作。人身烦闷而汗作。气机之动也。气机一动。则其脉必与证相应。故脉浮而邪还于表才得有汗。而外邪尽从外解。设脉不以浮应。则不能作汗。其烦即为内入之候。又在言外矣。
桂枝本为解肌。若其人脉浮紧发热汗不出者。不可与也。常须识此。勿令误也。
寒伤营之脉证不可误用桂枝汤。以中有芍药收敛寒邪。漫无出路。留连肉腠。胎患无穷。故为首禁。
凡服桂枝汤吐者。其后必唾脓血也。
桂枝辛甘。本胃所喜。服之反吐其人湿热。素盛。可知矣。湿热更服桂枝。则热愈淫溢。上焦蒸为败浊。故必唾脓血也。
酒客病不可与桂枝汤。得汤则呕。以酒客不喜甘故也。
酒为湿热之最。酒客平素湿热搏结胸中。才挟外邪必增满逆。所以辛甘之法。不可用。则用辛凉以撒其热。辛苦以消其满。自不待言矣。后人不察。每以葛根为酒客所宜。殊不知又犯太阳经之大禁也。○上为桂枝汤三禁。
以上风伤卫。
太阳病或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。
凡伤寒。必恶寒发热。体痛呕逆。脉阴阳俱紧。或未发热者。寒邪初入。尚未郁而为热也。仲景虑恶寒体痛呕逆又未发热。恐误认直中阴经之证。早于辨证之先。首揭此语以明之。
病患身大热。反欲得近衣者。热在皮肤者。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。
恶寒为寒在表。或身热恶寒。为热在皮肤。寒在骨髓者。皆误也。而活人书以此为表里言之。详仲景论。止分皮肤骨髓。而不曰表里者。盖以皮肉脉筋骨五者主于外。而克于身者也。惟曰脏曰腑方可言里。可见皮肤即骨髓之上。外部浮浅之分。骨髓即皮肤之下。外部深沉之分。与经络属表。脏腑属里之例不同。凡虚弱素寒之人。感邪发热。热邪浮浅不胜沉寒。故外怯而欲得近衣。此所谓热在皮肤。寒在骨髓。药用辛温汗之。至于壮盛素热之人。或酒客辈。感邪之初。
寒未变热。阴邪闭其伏热阴凝于外。热郁于内。故内烦而不欲近衣。此所谓寒在皮肤。热在骨髓，药用辛凉必矣。一发之后。表解正和。此仲景不言之妙。若以皮肤为表骨髓为里。则麻黄汤证。骨节疼痛。其可名为有表。复为有里之证耶。
伤寒一日太阳受之。脉若静者。为不传。颇欲吐。若躁烦脉数急者。为传也。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。
此条言病欲传不传之候。以此消息。盖营起中焦。以至寒邪伤营必脉紧无汗。故欲传。则欲吐躁烦脉数急也。若风伤卫。则自汗。脉缓。故欲传。但有干呕而无吐。亦无烦躁脉数急之例也。
太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。
人身之阳。既不得宣越于外。则必壅塞于内。故令作喘。寒气刚劲。故令脉紧耳。汗者血之液。血为营。营强则腠理闭密。虽热汗不出。故以麻黄汤重剂发之。内经所谓因于寒。体若燔炭。汗出而散是也。麻黄发汗最猛。故以桂枝监之。甘草和之。杏仁润下以止喘逆也。方后注云。不须啜粥者。伤寒邪迫于里。本不能食。若强与食。反增其剧也。
脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。脉浮而数者。可发汗宜麻黄汤。
脉浮而紧当用麻黄。若浮而不紧。虽有似乎中风。然有汗无汗迥异。故不复言病证耳。至于浮数。其邪变热已极。
并宜麻黄发汗无疑也。
伤寒发汗。解半日许。复烦脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤主之。
明系汗后表疏。风邪袭入所致。宜改用桂枝汤者。一以邪传卫分。一以营虚不能复任麻黄也。
伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤小便复清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。
六七日不大便。明系里热。况有热以证之。更无可疑故须头痛。必是阳明热蒸。可与承气汤。然但言可与而不明言大小。其旨原不在下。不过借此以证明里热耳。若小便清者。为里无热。邪未入里可知。则不可下。仍当散表以头痛有热。寒邪怫郁于经。势必致衄。然无身疼目瞑。知邪气原不为重。故不用麻黄而举桂枝。以解散营中之邪热。则寒邪亦得解散矣。
太阳病。脉浮紧无汗。发热身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。麻黄汤主之服药已。微除。其人发烦目瞑。剧则必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。
世本麻黄汤主之。在阳气重故也下。今正之。○服药已微除。复发烦者。余邪未尽也。目瞑烦剧者。热盛于经。故迫血妄行而为衄。衄则余热随血而解也。以汗后复衄。故为阳气重也。或言汗后复衄。而热邪仍未尽。重以麻黄汤。散其未尽之邪。非也。若果邪热不尽。则衄乃解三字。从何着落。八九日不解。则热邪伤血已甚。虽急夺其汗。而营分之热不能尽除。故必致衄。然后得以尽其余热也。将衄何以目瞑。以火邪载血而上。故知必衄乃解。内经曰阳络伤则血外溢。血外溢则衄。又云。阳气盛则目瞑。阴气盛。则目瞑。以阳邪并于阴。故为阴盛也。
太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。
衄血成流则邪热随血而散。夺血则无汗也。设不自衄。当以麻黄汤发之。发之而邪解。则不衄矣。发之而余邪未尽。
必仍衄而解。
伤寒脉浮紧。不发汗。因而衄者。麻黄汤主之。
脉浮紧当以汗解。失汗则邪郁于经。不散而致衄。衄必点滴不成流。此热邪不得大泄病必不解。急宜麻黄汤汗之。
夺汗。则无血也。○仲景云衄家不可发汗。亡血家不可发汗。以久衄亡血已多。故不可发汗。复夺其血也。此因当汗不汗。热毒蕴结而成。衄故宜发其汗。则热泄而衄自止矣。
伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。呕家不用建中汤。以其甜故也。
阳气内虚而心悸。阴气内虚而心烦。将来邪与虚搏。必致危困。急用建中养正祛邪。庶免内入之患。又虑心悸。为水饮停蓄。烦为心气不宁。故复以呕证之。盖呕为湿热在上膈。故禁甜味恋膈耳○按小建中汤本桂枝汤风伤卫药也。中间但加饴倍芍以缓其脾。使脾胃行其津液。则营卫自和。即命之曰建中。其旨微矣。
脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之假令尺中迟者。不可发汗。何以知其然。以营气不足血少故也。
尺中脉迟。不可用麻黄发汗。当频与建中汤和之。和之而邪解。不须发汗。设不解不妨多与。俟尺中有力。乃与麻黄汗之可也。
脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。而身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃解所以然者。尺中脉微。此里虚须表里实。津液自和。便自汗出愈。
误下体重心悸。纵脉仍浮数。亦不可复发其汗。设尺脉微。为里阴素虚。尤为戒也。脉浮而数。热邪已甚。将欲作汗也。反误下之。致汗湿内外留着。所以身重心悸。当与小建中和其津液。必自汗而愈。
伤寒头痛。翕翕发热。形象中风。常微汗出自呕者。下之益烦。心中懊 如饥。发汗则致痉身强难以屈伸。薰之则发黄。不得小便。久则发咳唾。
阳虚多湿之人。虽感寒邪。亦必自汗发热。而呕有似中风之状。发散药中。便须清理中气。以运痰湿。则表邪方得解散。设有下证。则宜渗利小水为主。若误用正汗正下法治之。便有如上变证也。
伤寒发热头痛。微汗出发汗则不识人。薰之则喘不得小便。心腹满。下之短气。小便难。头痛项强。加以温针则衄。
阴虚多火之人。才感外邪。便发热头痛倍常。即辛凉发散药中。便宜保养阴血。设用辛热正发汗药。津液立枯。邪火弥炽。遂致烦乱不识人也。若误薰。误下温针。宁无若是变证乎。
以上寒伤营。
寸口脉浮而紧。浮则为风。紧则为寒。风则伤卫。寒则伤营。营卫俱病骨节烦疼。当发其汗也。
太阳中风。脉浮紧。发热恶寒身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服。服之则厥逆。筋惕肉 。此为逆也。以真武汤救之。
宗印无后六字。世本作大青龙汤主之。今根据尚论改正。○天地郁蒸。得雨则和人身烦燥。得汗则解。大青龙正为其身中原。有微汗。寒邪郁闭不能透出肌表。出是而发烦躁。与麻黄汤证之。无汗者迥殊。故用之发汗。以解其烦躁也。
所以暴病。便见烦躁。信为营卫俱伤无疑。此方原为不得汗者取汗。若汗出之烦躁。全非郁蒸之比。其不籍汗解甚明。
加以恶风脉微弱。则是少阴无阳之证。若脉浮弱汗出恶风。而不烦躁。即是太阳中风之证。皆与此汤不相涉也。误用此汤。宁不致厥逆惕 。而速其阳之亡耶。按误服大青龙亡阳。即当用四逆汤回阳。乃置而不用。更推重真武一汤。以救之其义何居。盖真武者。北方司水之神。龙惟藉水。可能变化。设真武不与之水。青龙不能奋然升天。可知矣。故方中用茯苓。白术。芍药。附子。行水收阴。醒脾崇土之功多于回阳。名为真武汤乃收拾分驰离绝之阴阳。互镇于少阴北方之位。全在收拾其水。使龙潜。而不能见也。设有一毫水气上逆。龙即遂升腾变化。纵独用附子干姜以回阳。其如魄汗不止何哉。人身阳根于阴。其亡阳之证乃少阴肾中之真阳。飞越耳。真阳飞越。亟须镇摄。归根阳。既归根阴必翕然从之。阴从则水不逆。而阳不孤矣。岂更能飞越乎。
伤寒脉浮缓身不疼。但重乍有轻时。无少阴证者。小青龙发之。
世本作大青龙汤发之。从内编改正。○按前条。脉浮紧身疼不汗出而烦躁。皆寒伤营之候。惟烦为风伤卫。反以中风二字括其寒。证处方全用麻黄汤加石膏以解内烦。姜枣以和营气也。此脉浮缓身不疼。皆风伤卫之证。惟身重为寒伤营血。然乍有轻时。不似伤寒之身重而烦疼。骨节腰痛。亦无少阴之身重但欲寐。昼夜俱重也。身重者。寒也。乍轻者。
风也。虽营卫并伤。实风多寒少。反以伤寒二字括其风证。处方用桂枝加麻黄以散寒。盖营卫郁热。必作渴引饮。然始病邪热未实。水不能消。必致停饮作寒。故先用半夏以涤饮。细辛干姜以散结。五味以收津。恐生姜辛散领津液上升。
大枣甘温聚水饮不散。故去之发之者。发散风水之结。非大发汗也。仲景又申明无少阴证者以太阳与少阴合为表里。其在阴精素虚之人。表邪不俟传经。早从膀胱袭入肾脏者。有之况两感夹阴等证临病犹当细察。设少阴不亏。表邪安能飞渡。而见身重欲寐等证耶。故有少阴证者。不得已而行表散。自有温经散邪。两相绾照之法。岂可竟用青龙立铲孤阳之根乎。
伤寒表不解。心下有水气干呕发热而咳。或渴或利或噎。或小便不利。小腹满。或喘者。小青龙汤主之。
此即前证发迟。而致水饮停蓄也水寒相抟。则伤其肺。人身所积之饮。或上或下。或热或冷。各自不同。而肺为总司。但有一二证见。即水逆之应便宜小青龙汤散邪逐水。不欲如大青龙兴云致雨之意也。
若微利者去麻黄。加芫花如鸡子大熬令赤色。若渴者去半夏加栝蒌根三两。若噎者去麻黄加附子一枚炮。若小便不利。小腹满。去麻黄加茯苓四两。若喘者去麻黄。加杏仁半升去皮尖。
本方主发散。故用麻黄。若主利水。多去麻黄。而加行水药也。荛花利水。水去利自止。噎者。水寒之气相搏于里。
故去麻黄而加附子。
伤寒心下有水气。咳而微喘发热不渴。小青龙汤主之。服汤已渴者。此寒去欲解也。
世本小青龙汤主之。在寒去欲解也下。错简也。○风寒挟水饮上逆。津液虽有阻滞。而未即伤。故不渴服汤后饮与津液俱亡。故反渴。渴则知津液暴伤而未得复。是为寒去欲解之征。所以虽渴而不必复药。但当静俟津回可也。○咳而微喘。为水饮泛溢。今水去而渴与水逆而渴不同。
以上营卫俱伤。
咽喉干躁者。不可发汗。
其人胃家津液素亏。所以咽中干燥若不慎。而请发其汗重夺津液。而成喉痹。唾脓血也。此与咽中闭塞。似同而实异。此成发汗。以夺阳明之津。彼戒发汗。以夺少阴之血也。
淋家不可发汗。发汗必便血。
淋家膀胱素伤。更汗则愈扰其血。故从溺而出也。
疮家虽身疼痛。不可发汗。发汗则痉。
疮家肌表素虚营血暗耗更发其汗。则外风袭虚内血不营必致痉也。
衄家不可发汗。汗出必额上陷脉急紧直视不能 不得眠。
久惯衄家清阳之气素伤。更发其汗。以虚其虚则两额之动脉必陷故 急不能卒视。不得眠。盖目与额皆阳明部分也。
此与伤寒脉浮紧不发汗因致衄者。虚实悬殊不可不辨。
亡血家不可发汗。发汗则寒栗而振。
血亡而阳气孤而无偶。汗之则阳从汗越。所以不发热而反寒栗也。
汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已。阴疼。
平素多汗。更发其汗。则心脏之血伤。而心神恍惚。膀胱之血亦伤。而便已阴疼也。
咽中闭塞不可发汗。发汗则吐血气欲绝。手足厥冷。欲得蜷卧不能自温。
其人肾脏真阳素亏。故咽中闭塞。汗之则并夺其阳血无所根据。即吐血厥冷蜷卧非四逆汤温经回阳可拟也。
咳而小便利若失小便者不可发汗。汗出则四肢厥冷。
咳而小便失者。膀胱虚热也。发汗必传少阴而成四肢厥冷矣。
诸脉得数动微弱者不可发汗。发汗则大便难。腹中干胃躁而烦。
脉虽动数而微弱者为表虚自汗。汗之更竭其津必胃干烦躁也。
诸逆发汗。病微者难差剧者言乱目眩者死。（差瘥同）
诸逆发汗。言凡有宿病之人阴血本虚若误用汗剂重夺其血。则轻者必重重者转剧剧者言乱目眩以虚热生风风主眩晕故也。
咽喉干躁不可发汗。常器之云。与小柴胡汤石顽曰宜小建中。淋家不可发汗。发汗必便血常云猪苓汤石顽曰未汗黄建中汤疮家不可发汗。王云小建中加归 。常云误汗成痉。桂枝加葛根汤石顽曰漏风发痉。桂枝加附子汤。衄家不可发汗也许叔微云黄 建中。夺汗动血加犀角。吕沧洲云小建中加葱豉误汗直视者不治亡血家不可发汗。常云小柴胡加芍药石顽曰。黄 建中。误汗振栗。苓桂术甘汤加当归咽中闭塞不可发汗。 安常云。甘草干姜汤。孙兆云黄 建中加葱豉。误汗吐血炙甘草汤。厥冷当归四逆咳而失小便者不可发汗。郭白云云甘草干姜汤当归四逆汤石顽曰未汗甘草干姜加葱豉误汗厥冷当归四逆汗后小便反数茯苓甘草汤诸脉得数动微弱者不可发汗。郭云小建中汤王云误汗烦躁便难者炙甘草汤。汗家重发汗。小便已。阴疼。常云。一味禹余粮散。王云。用禹余粮赤石脂生梓白皮赤小豆等分。捣筛蜜丸弹丸大。
水煮日二服。
以上宿病禁汗例。
太阳病欲解时从巳至未上。
凡病欲解之时。必从其经气之王。太阳者。盛阳也。故从巳午未之王时而病解。
上条太阳经自解候。
卷上
太阳中篇
中风发热。六七日不解而烦有表里证。渴欲饮水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。多饮暖火汗出愈。
伤风原有汗。以其有汗也。延至日久。不行解肌之法。汗出虽多。徒伤津液表终不解。转增烦渴。邪入于腑。饮水即吐者。名曰水逆乃热邪积挟饮上之以故外水格而不入也。服五苓散。后频溉热汤得汗则表里俱解所以一举两得之也。
膀胱为津液之府。用以通调水道。则火热自化。而津液得全矣。
发汗后水药不得入口。为逆若更发汗。必吐下不止。
水药不得入口为逆。言水逆也。若更发汗。必吐下不止者。以其原有蓄积痰饮。发汗徒伤胃中清阳之气。必致中满。
若更与发汗。则水饮土蒸。而为吐逆下渗而为泄利矣。凡发汗药皆然。不独桂枝当禁。所以太阳水逆之证。不用表药。
惟五苓散以导水。服后随溉热汤以取汗。所谓两解表里之法也。
太阳病发汗。后大汗出。胃中干烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利微热消渴者。与五苓散主之。
不行解肌。反行发汗。致津液内耗烦燥不眠。求救于水。若水入不解。脉转单浮则无他变。而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝。何以变用五苓耶。盖热邪得水虽不全解势必衰其大半。所以邪既还表其热亦微。兼以小便不利证成消渴。则腑热全其故不单解而从两解也。
发汗已脉浮数烦渴者。五苓汤主之。
脉浮数而烦渴。则津液为热所耗而内躁里证具矣津液内耗宜用四苓以滋其内而加桂以解其外。则术用苍。桂用枝。
从可推矣。○凡方中用一桂字。不分桂枝肉桂者皆然。非独此也。
病在阳应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。
此条旧与小陷胸白散。合为一条。殊不可解。盖表邪不从表散。反灌以水。劫其邪必致内伏或入少阴之经。或犯太阳之本。故以二汤分主。按文蛤为止渴圣药。仲景取治。意欲饮水。而反不渴者。其意何居。盖水与邪气。渗入少阴之经。以其经脉上循喉咙。故意欲饮水。缘邪尚在经中。未入于里。故反不渴。斯时不用咸寒。收阴泻阳使邪留变热必致大渴引饮也。所以金匮云。渴欲饮水不止者文蛤散主之。则知文蛤专治内外水饮也。服文蛤不瘥知邪不在少阴之经定犯膀胱之本。当与五苓散无疑。
身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水 之洗之。益令热不得出。当汗而不汗则烦。假令汗出已腹中痛。与芍药三两。
如上法。
身热皮粟不解。欲引衣自覆者。此热在皮肤。寒在骨髓也。法当汗出而解反 之洗之致令客热内伏不出。虽烦而复畏寒似渴而仍不渴。似乎邪客少阴之经。及与文蛤散不瘥。其邪定匿膀胱故与五苓两解之法。服后汗出。而腹中反痛者。
此又因五苓里药。引阳邪内陷之故。但阳邪内陷。曷不用小建中。而反与芍药。又云如上法何耶。盖平日阴气内虚。阳邪内陷之腹痛。当与小建中和之。误用承气下药。致阳邪内陷之腹痛。则宜桂枝加芍药和之。因五苓利水。而引阳邪内陷之腹痛。仍用五苓加芍药和之三法总不离乎桂枝芍药也如上法者言。即入于先前所服之药内也。
伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。
汗出而渴者。用五苓散。以邪气犯本。必小便不利也。若汗出不渴。而小便虽不利。知邪热 欲犯膀胱。而犹未全犯本也。故用桂枝汤中之三。五苓散中之一。少示三表一里之意。为合剂耳。
太阳病小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。
小便利者。以饮水过多水与邪争必心下悸也。小便少者。必苦里急明是邪热足以消水。故指为里证已急也。观上条不渴者。茯苓甘草汤主之。治法具矣。
以上风伤卫犯本。
太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外未解者。尚未可攻。当先解外。外解已。但少腹急结者乃可攻之。宜桃核承气汤。
邪热搏血。结于膀胱。必怫腾。而侮心火。故其人如狂见心虽未狂。有似乎狂。以血为阴类。不似阳邪内结之狂越也。血自下者。邪热不留。故愈。若小腹急结。则膀胱之血。虽蓄而不行。须先解外乃可攻。其攻法亦自不同。必用桃仁增入承气。以达血所。仍加桂枝分解外邪。即如五苓大柴胡两解表里同义。
太阳病。六七日表证仍在脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当鞭满。小便自利者。下血乃愈。
所以然者。以太阳随经瘀热在里故也。抵当汤主之。
此条之证。较前条更重。且六七日表证仍在。曷为不先解其外耶。又曷为攻里药中。不兼加桂枝耶。以脉微而沉。
反不结胸。知邪不在上焦而在下焦也。若小肠鞭满。小便自利。则其人之发狂者。为血蓄下焦无疑。故下其血自愈。盖邪结于胸。则用陷胸以涤余邪。结小腹。则用抵当汤以逐血。设非此法。则小腹所结之血。既不附气而行。更有何药可破其坚垒哉。
太阳病。身黄脉沉结。少腹鞭小便不利者。为无血也。小便自利其人如狂者血证谛也。抵当汤主之。
血证为重证。抵当为重药。恐人当用而不敢用。故重申其义。言身黄脉沉结。少腹满三者。本为蓄血之证。然只见此。尚与发黄相邻。必其人如狂。小便自利为血证无疑。设小便不利。乃热结膀胱无形之气。病为发黄之候也。其小便自利。则膀胱之气化行。然后少腹结满者。允为有形之蓄血也。
伤寒有热少腹满应小便不利。今反利之为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。
变汤为丸者。恐涤荡之不尽也。煮而连滓服之。与大陷胸丸同意。
以上伤寒营犯本。
卷上
太阳下编
太阳病三日。已发汗。若吐若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与也。观其脉证。知犯何逆。随证治之。
相传伤寒过经日久。其证不解。谓之坏病遂与过经不解之病无辨。仲景止言三日。未尝言过经日久不痊也。所谓坏病者。言误汗吐下温针。病仍不解。表证已罢。邪气入里不可复用桂枝也。设桂枝证尚在。不得谓之坏病矣。至于过经不解。不但七日传之不尽。即十余日。十三日。尚有传之不尽者其邪犹在三阳留恋。故仲景主以大柴胡。柴胡芒硝调胃承气。随证虚实而解其热也。经云七日太阳病衰。头痛少愈。可见太阳一经。有行之七日。日上者。太阳既可 留多日。
则阳明少阳亦可 留。过经漫无解期矣。若谓六经传尽复传太阳。必无是理。惟病有传过三阴而脉续浮发热者。此正气内复迫邪出外而解。必不复传也。岂有厥阴两阴交尽于里。复从皮毛再入太阳之事耶。
太阳病发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩身 动。振振欲擗地者。真武汤主之。
此本误用大青龙因而致变者。立法也。汗出虽多而热不退。则邪未尽而正大伤。况里虚为悸。上虚为眩。经虚为 。
身振振摇。无往而非亡阳之象。所以行真武把守关口坐镇之法也。
太阳病发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急难屈伸者。桂枝加附子汤主之。
大发其汗。致阳气不能卫外。而汗漏不止。即如水流漓之互辞也。恶风者。腠理大开。为风所袭也。小便难者。津液外泄。而不下渗。兼卫气外脱而膀胱之气化不行也。四肢微急难以屈伸者。过汗亡阳筋脉失养。兼袭虚风。而增其劲也。故加附子于桂枝汤内。温经散寒。用桂枝汤者。和在表之营卫。加附子者。壮在表之元阳。本非阳虚。是不用四逆也。发汗后。身疼痛脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两。新加汤主之。
此本桂枝证。误用麻黄。反伤营血。阳气暴虚。故脉反沉迟而身痛也。此脉沉迟与尺迟大异。尺迟乃元气素虚。此六部皆沉迟为发汗新虚。故仍用桂枝和营。加芍药收阴。生姜散邪。人参辅正。名曰新加汤非桂枝旧法也。
发汗后腹胀满者。生姜浓朴甘草半夏人参汤主之。
吐下腹胀为实。以邪气乘虚入里也。此本桂枝证误用麻黄发汗。津液外泄。脾胃气虚。阴气内结。壅而为满。故以益脾和胃降气涤饮为治也。
发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
汗本心之液。发汗后。脐下悸者。脾气虚而肾气发动也。明系阴邪留着。欲作奔豚之证。肾邪欲上凌心。故脐下先悸。取用茯苓桂枝直趋肾界。预伐其邪。则中宫始得宁静矣。
发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者桂枝甘草汤主之。
发汗过多。误用麻黄也。误汗伤阳。胸中阳气暴虚。故叉手冒心。虚而欲得按也。本桂枝证。故仍用桂枝甘草汤。
以芍药助阴。姜枣行津。汗后阳虚故去之。
未持脉时。病患叉手自冒心。师因教试令咳。而不咳者。此必两耳聋无闻也。所以然者以重发汗虚故如此。
此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要耳。叉手冒心。加之耳聋阳虚。极矣。尝见汗后阳虚耳聋诸医施治不出小柴胡加减。屡服愈甚。必大剂参附。庶可挽回也。
太阳病多恶寒发热。今自汗出。不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之故也。一二日吐之者。腹中饥口不能食三四日吐之者。不喜糜粥。欲食令食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。
解肌之法解散肌表风邪。全不伤动脾胃。若舍此而妄行吐法。吐中亦有发散之义。所以不恶寒发热反见胃痛也。一二日病在太阳。吐之则腹中饥口不能食。三四日病在阳明。吐之则不喜食糜粥。欲食冷食。皆胃气受伤之故也。然朝食暮吐脾中之真阳亦伤而不能消谷。故为小逆○关上脉细数者。明系吐伤阳气所致。尝见外感之脉。人迎细弱而气口连寸反滑数大于人迎者。以其曾经涌吐伤胃。胃气上乘于肺故也。
太阳病吐之。但太阳病当恶寒今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。
此以吐而伤胃中之阴。故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证较关上脉细。而成虚热。朝食暮吐。脾胃两伤者。稍轻虽不致逆。医者能无过乎。
太阳病下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法若不上冲者。不可与之。
误下而阳邪内陷。然无他变。但仍上冲阳位。则可从表里两解之法。故以桂枝汤加于前所误用之药内。则表邪外出里邪内出。即用桂枝加大黄汤之互辞也。若不上冲。则里已受邪。不可与桂枝明矣。
太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者。去芍药方中加附子汤主之。
误下脉促胸满无下利不止汗出等证。但满而不痛。未成结胸。故仍用桂枝散邪去芍药者。恐其复领阳邪下入腹中也。
脉促虽表邪未尽。然胸但满而不结。则以误下而损其胸中之阳也。加以微恶寒。则并肾中之真阳亦损。而浊阴用事矣。
故去芍药之阴。加附子以回阳也。设微见汗出恶寒。则阳虚已着。非阳邪土盛之比。是虽不言汗出。然出微汗恶寒。合上条胸满观之。则必有汗出。暗伏亡阳之机。故于去芍药方中加附子。庶免阳脱之变。可见阳虚则恶寒矣。又可见汗不出之恶寒。即非阳虚矣。至若桂枝证误下。遂利不止。喘而汗出。不恶寒者。则又邪并阳明之腑矣。
太阳病下之微喘者。表未解故也。桂枝加浓朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤加浓朴杏子仁。
表邪因误下。上逆而见微喘故仍用桂枝解表。加浓朴杏仁以下其气。若下利不止而加上气喘急者。乃是上争下夺倾危之象非桂枝所宜也。○按寒伤营则喘。风伤卫则咳。此本风伤卫证。因误下而引风邪入犯营分。故微喘也。其寒伤营无汗证亦有咳者。乃发热引饮水蓄之故。否则营卫俱伤之证耳。
太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。脉浮者必结胸也。脉紧者必咽痛。脉弦者必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者必下血。
脉促为阳邪上盛反不结聚于胸则阳邪未陷可勃勃从表出矣。故为欲解也。脉浮者必结胸。即指促脉而申之。见促脉而加之以浮故必结胸也。浮字贯下四句。浮而紧必咽痛。浮而弦两胁拘急。浮而细数。必头痛未止。皆太阳之脉。故主病亦在太阳之本位。设脉见沉紧。则阳邪已入阴分。但入而未深仍欲上冲作呕。其无结胸咽痛等证。从可知矣。只因论中省用一个促字。三个浮字。后之读者遂眩。或谓紧者必咽痛属少阴。惑之甚矣。沉滑为阳邪入阴而主下利。浮滑则阳邪正在营分。扰其血而主下血也。夫太阳误下之脉。主病皆在阳在表。即有沉紧沉滑亦不得以里阴名之也。○按脉促不结胸者。为欲解。可知里不受邪矣。若脉促胸满者。桂枝去芍药。微恶寒者。加附子。及后并病例中葛根黄芩黄连汤证。
亦是太阳之邪因误下而陷于阳明所致。又厥阴例中。脉促手足厥逆。用灸一法。乃阳邪陷于阴分。则知脉促为阳。邪郁伏不与正气和谐之。故不当与结代浑斟也。
王日休云。太阳病下之以下八证。其脉促不结胸者。为欲解。不必药。脉浮者必结胸桂枝去芍药汤。脉紧者必咽痛甘草汤。脉弦者两胁拘急小柴胡加桂枝。脉细数者头痛未止当归四逆汤。脉沉紧者必欲呕甘草干姜汤加黄连。脉沉滑者协热相白头翁汤。脉浮滑者必下血芍药甘草汤加秦皮。
太阳病先下之而不愈因复发汗。以此表里俱虚其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者汗出表和故也。得里未和。然后复下之。
冒者神识不清。似有物蒙蔽其外。所以必须得汗。自解未尝言药也。得里未和视其二便和与否。再分解其邪。若论用药。表无过建中。里无过大柴胡五苓矣○或云叉手自冒心曰冒。冒为发汗过多。胃中清阳气伤。故叉手自冒。必补气。
以助其作汗。宜小建中加参 。频服乃瘥。若尺中迟弱者。更加熟附子三五分。可见昏冒耳聋非大剂温补不能取效也。
太阳病未解。脉阴阳俱停。必先振栗汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微者下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤主之。
病久不解。不过入阴入阳之二途。脉既阴阳两传初无偏胜可以解矣。犹必先振栗。始得汗出而解虚可知也。设不振栗。则邪不能传之于表。而无从得汗可知也。然既云阴阳两停。则在先脉浮沉俱紧盛。今则浮沉俱不紧盛也。脉既阴阳两停。其传表传里未可预定。所以惟阳脉微者。方是邪不能传表。当从汗之而解。惟阴脉微者。方是邪不能传里。当从下之而解。此其故甚可思也。若非邪住不传之候则阳脉微者。当补其阳。阴脉微者。当补其阴矣。岂有反汗之而伤其阳。
下之而伤其阴哉。
太阳病。二三日不能卧。但欲起心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作结胸未止者。四日复下之。此作协热利也。
二三日不能卧。但欲起阳邪炽盛。逼处心胸。扰乱不宁。所以知其心下必结。然但显欲结之象。尚未至于结也。若其人脉微弱者。此平素有寒饮积于心膈之分。适与外邪相召。外邪方炽。其不可下明矣反下之若利止。则邪热乘虚入膈。
必与寒痰上结若利未止因复下之。使阳邪不复上结。亦将差就错。因势利导之法。但邪热从表解极易。从里解极难协热下利。热不尽其利漫无止期。亦危道也。
大下之后复发汗。小便不利者。亡津液故也勿治之。得小便利必自愈。
凡病若发汗。若吐若下。若亡血亡津液。阴阳自和者。必自愈。
其人已亡津液。复强责其小便。究令膀胱之气化不行。转增满硬胀喘者甚多。故宜以不治治之。
以上风伤卫坏证。
发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。○发汗后饮水多者。必喘。以水灌之亦喘。
本寒伤营麻黄汤证。乃误用桂枝汤固卫。寒不得泄气逆变喘。然有大热者。恐兼里证。若无大热。为表邪实盛可知。
乃与麻黄汤除去桂枝而加石膏去桂枝者恐复助营热。已误不可再误也加石膏者。用以泄营中之热也。至于内饮水多。外行水灌。皆足以敛邪闭汗。而成喘。不独误行桂枝汤为然也。
下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
易桂枝以石膏。少变麻黄之法。以治误汗而喘当矣。误下而喘亦以桂枝为戒而不越此方者何耶。盖中风伤寒。一从桂枝。一从麻黄。分途异治。由中风之误下而喘者。用浓朴杏仁加入桂枝汤中。则伤寒之误下而喘者用石膏加入麻黄汤中。两不移易之定法也。
伤寒五六日。大下之后。身热不去。心下结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。
发汗若下之而烦热。胸中窒者栀子豉汤主之。
发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者必反复颠倒心中懊 栀子豉汤主之。○若少气者。栀子甘草豉汤主之。○若呕者栀子生姜豉汤主之。（ 恼同）
胸中窒塞窒比结痛则较轻也。虚烦不得眠。即下条卧起不安之互辞也。反复颠倒心中懊 。乃邪退正虚。而余邪阻滞。不能传散。无可奈何之状也。此时将汗之乎。下之乎。和之乎。温之乎。仲景巧用栀子豉汤。涌载其余邪于上。使一吐而尽传无余然惟无形之虚烦。用此无疑若涌吐实烦仲景别有瓜蒂散。则非栀子所能也。乃因汗吐下后。胸中阳气不足。最虚之处便是客邪之处。若正气暴虚。余邪不尽则仲景原有炙甘草一法。宁敢妄涌以犯虚邪之戒也。
伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。
满而不烦。即里证已具之实满烦而不满即表证未罢之虚烦。合而有之且卧起不安明是邪奏胸表腹里之间。故取栀子以快涌其胸中之邪而合浓朴枳实。以泄腹中之满也。
伤寒医以丸药大下之。身热不去微烦者。栀子干姜汤主之。
丸药大下之徒伤其中。而不能汤涤其邪。故栀子合干姜用之。亦温中散邪之法也。
凡用栀子豉汤。病患旧有微溏者不可与服之。
旧有微溏。则大肠易动。服此不惟不能上涌。反为下泄也。
伤寒脉结。伐心动悸者炙甘草汤主之。
或问炙甘草汤一证。但言脉结代。心动悸。并不言从前所见何证。曾服何药所致。细绎其方。不出乎滋养真阴回枯润燥。兼和营散邪之剂。必缘其人胃气素虚。所以汗下不解。胃气转伤。真阴枯竭遂致心悸脉代。与水停心悸之脉似是而非。水则紧而虚则代加之以结。则知正气虽亏。尚有阳邪伏结。凌烁真阴。阴阳相搏。是以动悸不宁耳。邪留不解阴已大亏。计惟润燥养阴和营散邪。乃为合法。方中人参甘草补益胃气。桂枝甘草调和营卫。麦冬生地阿胶麻仁。润经益血复脉通心。尚恐药力不及更须清酒。以辅助成功。盖津液枯槁之人预方二便秘涩之虞。其麦冬生地溥滋膀胱之化源。
麻仁阿胶。专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。
伤寒发汗已。身目为黄所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。
伤寒发汗已。热邪解矣何由反蒸身目为黄。所以然者。寒湿搏聚适在躯壳之里。故尔发黄也。里者在内之通称非谓寒湿深入在里。盖身目正属躯壳。与脏腑无关也。于寒湿中求之即下文三法也。
伤寒瘀热在里。身必发黄麻黄连翘赤小豆汤主之。而伤寒之邪得湿而不行。所以热瘀身中而发黄。故用外解之法设泥里字。岂有邪在里而反治其表之理哉。
伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。
热已发出于外。自与内瘀不同。正当随热势清解其黄。使不留于肌表之间。前条热瘀在里故用麻黄发之。此条发热在表反不用麻黄者。盖寒湿之证难于得热。热则其势外出而不内入矣。所谓于寒湿中求之。不可泥伤寒之定法也。
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利腹微满者。茵陈蒿汤主之小盒饭利尿如皂角汁状色正赤一宿腹减黄从小便出也。
色黄鲜明其为三阳之热无疑小便不利腹微满乃湿家之本证。不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者。取佐茵陈栀子。建驱湿除邪之功。以利小便非用下也。然二便有兼阻者。有因前窍不利。而后窍并为不通者。如阳明证不更衣十日无苦渴者。与五苓散一条。非湿热挟津液下渗膀胱而致大便枯燥不通耶。此因湿热搏聚。小便不利致腹微满。故少与大黄同水道药开泄下窍则二便俱得通利。而湿热势杀得以分解矣。○或问仲景既云寒湿而用药。又忌祛湿热之味。其故何耶。盖始本寒湿袭入躯壳。久之阳气渐复。则郁发而为热矣。若泥寒字。全失移寒化热之义。
下之后复发汗。必振寒脉微细所以然者。以内外俱虚故也。
误汗亡阳。误下亡阴。故内外俱虚。虽不出方。其用附子回阳。人参益阴。已有成法不必赘也。
下之后复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静不呕。不渴无表证。脉沉微身无大热者。干姜甘草汤主之。
日烦躁扰夜间安静。则阴不病而阳病可知矣无表证而脉沉微。则太阳之邪已尽以下后复发汗复扰其虚阳故用附子干姜以温补其阳不用四逆者。恐甘草恋胃故也。即自汗小便数。咽干烦躁吐逆。用干姜甘草以温胃复阳不用四逆者。恐附子峻下故也。
发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。
未汗而恶寒。邪盛而表实。已汗而恶寒。邪退而表虚。阳虚则恶寒。宜用附子固矣。然既发汗不解可知其热犹在也。
热在而别无他证。自是阴虚之热。又当用芍药以收阴。此营胃阴虚之救法也。
发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者实也。当和胃气与调胃承气汤。
恶寒者汗出营卫新虚。故用法以收阴固阳而和其营卫。不恶寒者。汗出表气未虚反加恶热则津干。胃实可知故用法以泄实而和平。然曰与似大有酌量。其不当径行攻下。重虚津液从可知矣。
伤寒医下之续得下利清谷不止身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。
下利清谷。阳气内微也。身体疼痛。表邪外盛也。法当急救其在里之微阳。俟其清便调和。则在里之阳已复而身痛不止明。是营卫不和所致又当急救其表。使外邪仍从外解矣。救里与攻里天渊。若攻里。必须先表后里。惟在里之阴寒极盛恐阳气暴脱。不得不急救其里也。厥阴篇下利腹胀。身体疼痛者。先温其里乃攻其表。是互此意。
病发热头痛脉反沉。若不瘥身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。
病发热头痛者。太阳伤寒脉反沉者。其人本虚。或病后阳气弱也。虽脉沉体虚。以其有头痛表证而用解肌药病不瘥反加身疼者。此阳虚阴盛可知。宜与四逆汤回阳散寒不解表而表解矣。盖太阳膀胱为肾之腑。肾中阳虚阴盛。势必传出于腑。故宜四逆以消阴复阳。倘服四逆后脉变浮数。仍身疼头痛。热不止者。此里得药助驱邪外散之候。仍少用桂枝汤佐其作汗更不待言。
以上寒伤营坏证。
太阳病得之八九日如疟状。发热恶寒。热多寒少其人不呕清便。欲自可一日二三度发。脉微缓者为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗更下更吐也面色反有热色者。未欲解也以其不能得小汗出身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。
太阳病得之八九日。如疟状发热恶寒。热多寒少为自初至今之证。下文乃是。以后拟病防变之辞。分作一节。看其人不呕清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者为欲愈。此一节。乃表和无病。而脉微者邪气微缓也。阴阳相等。脉证皆同。向安之兆。可不待汗而欲愈。若脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更汗更下更吐也。此一节宜温之。面上反有赤色者。未欲解也。以不能得小汗出。其身必痒。桂枝麻黄各半汤。此一节必待汗而解也。○首节颇似小柴胡证故以不呕清便自调证之次节虽脉微恶寒。止宜小建中。加黄 以温分肉司开阖。原非温经之谓。后节面色反有热色。言表邪未尽。
故宜各半。不可与面合赤色。比类而观也。
太阳病发热恶寒。热多寒少脉微弱者。此无阳也不可复发汗。宜桂枝二越脾一汤。
无阳乃无津液之通称。盖津为阳。血为阴也。无阳为脾胃衰。故不可更发汗非汗。则风寒终不解惟取桂枝之二。以治风邪。越脾之一。以治郁热。越脾者石膏之辛凉以化胃之郁热。则热化津生而脾气发越得以行其胃液也。世本作越婢言脾为小姑比之女婢。若此则越字何义。二字便不贯矣今从外台方正之。
服桂枝汤大汗出。脉洪大者。与桂枝汤如前法。若形如疟。日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。
此风多寒少之证。服桂枝汤。治风而遗其寒。汗又大出。脉反洪大。似乎风邪再袭。故重以桂枝汤。探之。若果风邪之故立解矣。若形如疟日再发。此邪本欲解。终为微寒所持。故略兼治寒。而汗出必愈也。○此条前半。与温热病篇白虎证。第七条但少大烦渴一句。盖大烦渴。明热能消水。故为伏气非略欲饮一二口即止也。○详此方与各半药品不殊。
惟铁分稍异而证治攸分。可见仲景于差多差少之间。分毫不苟也。
服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满微痛。小便不利者。桂枝去桂。加茯苓白术汤主之。
治风而遗其寒。所以不解。而证变。则在表之风寒未除。而在里之水饮上逆。故变五苓而用白术茯苓为主治。去桂枝者。已误不可复用也。○张卿子曰。逐饮何不用橘皮半夏。可见。此停饮而胃虚。故无汗耳。○此条颇似结胸。所以辨为太阳之表证尚在。全重在翕翕发热上。
发汗若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之。
此大青龙证误施汗下。而转增烦躁也误汗。则亡阳而表虚误下。则亡阴而里虚。阴阳俱虚。邪独不解。故生烦躁。
用此汤以救之。盖烦为心烦。躁为肾躁。故用干姜附子入肾以解躁茯苓人参入心以解烦也。○夫不汗出之烦躁与发汗后之烦躁毫厘千里。不汗出之烦躁。不辨脉而投大青龙。尚有亡阳之变。是则发汗后之烦躁。即不误用药已误在汗矣。
伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧发汗。则动经身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。
此小青龙证误施吐下而成也。心下逆满。气上冲胸。风邪搏饮。壅塞于膈。所以起其头眩因吐下后邪气乘虚入内。
连动其饮也。脉见沉紧。明系寒邪留结于中。若但发汗。以强解其外。外虽解而津液尽竭反足伤动经脉。有身为振摇之患矣。遇此等证必兼涤饮散邪。乃克有济。小青龙本证。全是此意但始病重在风寒两受。不得不重在表。此吐下后复汗。
外邪已散。止存饮中之邪故以桂枝加入制饮药内。使饮中之邪。尽散。津液得以四布而滋养其经脉也。至若吐下。后重发汗太过。亡阳厥逆烦躁。或仍发热心悸。头眩身 动振振欲擗地者。又属真武汤证非此汤可能治也。
伤寒吐下后发汗。虚烦脉甚微八九日心下痞硬胁下痛。气上冲咽喉。眩冒经脉动惕者。久而成痿。
此即上条之证。而明其增重者。必致废也。曰虚烦曰脉甚微。则津液内亡。求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞硬。曰胁下痛。较上条之心下逆满更甚矣。曰气上冲咽喉。较上条之冲胸更高矣。此皆痰饮上逆之故。逆而不已。上冲头目。因而眩冒日加。则不但身为振摇。其颈项间。且阳虚而阴凑之矣。阴气上入高巅。则愈重。而益振摇矣。上盛下虚。两足必先痿废。此仲景于心下逆满。气上冲胸之日。茯苓桂枝白术甘草汤早已用力矣。
伤寒八九日。风湿相搏身体烦疼。不能自转侧。不呕不渴脉浮虚而涩者。与桂枝附子汤主之。若其人大便硬小便自利者。去桂枝加白术汤主之。（即白术附子汤）
风湿相搏。止是流入关节。身疼极重而无头疼呕渴等证。见卑湿之邪难犯高巅脏腑之界也。不呕者。上无表邪也。
不渴者。内无热炽也。加以脉浮虚而涩。则为风湿搏于躯壳无疑。故用桂枝附子。疾驰经络水道以桂枝散表之风。附子逐经之湿。迅扫而分竭之也。其小便利大便坚。为津液不足。故去桂枝之辛散而加白术以助津液也。
风湿相搏。骨节烦疼掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者甘草附子汤主之。
风则上先受之。湿则下先受之。逮至两相搏聚注经络流关节渗骨体躯壳之间。无处不到。则无处不痛矣。于中短气一证。乃汗多亡阳。阳气大伤之征。故用甘草附子白术桂枝为剂。以复阳而分解内外之邪也。
伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦微恶寒脚挛急。反与桂枝汤欲攻其表。此误也得之便厥咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者四逆汤主之。
此阳虚营卫俱伤误用桂枝。治风遗寒。治表遗里之变证也。脉浮自汗。固为在表之风邪而小便数心烦则邪又在里。
加以微恶寒则在里为寒邪更加脚挛急。则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表。则阳愈虚阴愈无制故得之便厥也。桂枝误矣。
麻黄青龙更可知也阴寒内凝总无攻表之理甘草干姜汤复其阳者。即所以散其寒也。厥愈足温不但不必治。寒且虑前之辛热有伤其阴而足挛转锢故随用芍药甘草以和阴而伸其脚设胃气不和而谵语则胃中津液为热所耗。故少与调胃承气汤以和胃而止其谵语多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗。而重发其汗。复加烧针则阳之虚者必造于亡阴之无制者。必致犯上无等此则用四逆汤以回其阳。尚恐不胜况可兼阴为治乎。○此证始终只是夹。阴虽脉浮自汗为阳证。而脚挛急不温。乃属平素下虚至于心烦小便数。不独真阳素虚而真阴亦亏。所以才用阳且遂变厥逆也。
问曰证象阳旦按法治之而增剧厥逆咽中干。两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温两脚当伸。后如师言何以知此答曰寸口脉浮而大浮则为风。大则为虚风则生微热。虚则两胫挛。病证象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出附子温经亡阳故也。厥逆咽中干烦燥阳明内结谵语烦乱。更饮干姜甘草汤夜半阳气还两足当热胫尚微拘急重与芍药甘草汤尔乃胫伸。
以乘气汤微溏则止其谵语。故知病可愈。
阳旦者桂枝加黄芩之制本治冬温之的方也。以其心烦小便数有似冬温而误与之。因其人阳气素衰所以得汤便厥也。
若重发汗。或烧针者。误上加误非四逆汤不能回其阳矣。此证既象阳旦又云按法治之即是按冬温之法也。所以病患得之便厥明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝何致是耶。故仲景即行阴旦之法以救其失观增桂令汗出一语岂不昭昭耶。阴旦不足更加附子温经即咽中干阳明内结。谵语烦乱浑不为意。且重饮甘草干姜汤。以俟夜半阳回足热后果如言岂非先有所试乎为黄芩入口而便厥。未几即以桂附干姜尾其后。固知其厥必不久。所以可断夜半手足当温况谵语咽干热证相错其非重阴冱寒可知。故才得足温。即便以和阴为务。何其审哉。
以上营卫俱伤坏证。
太阳中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相薰灼其身。发黄阳盛则欲衄。阴虚则小便难。
阴阳相虚竭。身体则枯燥。但头汗出剂颈而还腹满微喘。口干咽烂。或不大便久则谵语。甚者至哕。手足躁扰捻衣抹床。
小便利者。其人可治。
风阳也。火亦阳也。邪风更被火热助之。则血气沸腾所以失其常度。蒸身为黄。然阳邪盛于阳位者。尚或可以从衄解。可从汗解。至于阳邪深入阴分势必劫。尽津液所以剂颈以下。不能得汗。口干咽烂。肺焦喘促。身体枯燥。小便难。
大便秘。手足扰动。谵妄哕逆。乃火邪内炽。真阴立尽之象。非药力所能胜者。必其人小便尚利。阴未尽伤。肺气不逆。
膀胱气化。肾水不枯。始得行驱阳救阴之法。注家泥于阴阳俱虚竭一语。遂谓小便利者。阴未尽虚。则阳犹可回。是认可治为回阳。大失经旨。不知此证急救其阳。以存阴之一线。尚恐不得。况可回阳以更劫其阴乎。且头汗乃阳邪上壅。
不下通于阴。所以剂颈以下不能得汗。设见衄血。则邪从衄解。头间且无汗矣。设有汗则从汗解。又不衄矣。后条火邪深入必圊血一证。亦谓身体枯燥而不得汗。必致圊血。设有汗。更不圊血矣。岂有得汗而反加衄血。圊血之理哉。又岂有偏身无汗。而头汗为亡阳之理哉。
太阳病二日烦躁反熨其背。而大汗出。火热入胃。胃中水竭躁烦必发谵语。十余日振栗自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕欲失溲。足下恶风。大便硬。小盒饭数而反不数。及多大便已。头卓然而痛。
其人足心必热谷气下流故也。
火邪入胃十余日不解忽振栗自下利者火邪从大肠下奔。其候本为欲解。然而不得解者。以从腰以下不得汗。邪虽下走终不外走故不解也上条从头以下不得汗。其势重。此条从腰以下不得汗。其势较轻。足下恶风者。见阳邪在下也。小便不得。见阳邪闭拒阴窍也。与不得汗正同。所以大便亦硬。益见前之下利。为火势急奔。火势衰灭则利止也。反呕者。
邪欲从上越也。欲失泄者邪欲从阴出也。皆余邪未散之征。胃火既灭。小盒饭数。复不数。则津液可回。及至津回肠润。
则久积之大便必尽出。大便出多。则小便之当数者。始数矣。肠胃之间。邪热既散而不持。则腰以下之得汗。并可知矣。
得汗。则阴分之阳邪尽从汗解然后身半以下之阴气得上而反头痛身半以上之阳气得下而反足心热欲解之候。尚且如此。
火邪明虐为何如哉。
太阳病以火薰之不得汗。其人必躁到经不解。必清血名为火邪。（清圊同）
火邪入胃。胃中多水液者必速迫下利若胃中少津液之人复受火邪。则必加闷乱不宁。由是深入血室而为圊血也。盖阳邪不解。得以袭入阴中。动其阴血。倘阳邪不尽。其圊血必无止期。故申之曰火邪。示人以治火邪而不治其血也。
微数之脉。慎不可灸。因火为邪则为烦逆迫虚逐实血散脉中。火气虽微内攻有力。焦骨阳筋。血难复也。
脉微而数。阴虚多热之征也。此而灸之。则虚者益虚。热者益热不至伤残不止耳。
烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从小腹上冲心者。灸其核上。各一壮。与桂枝加桂汤。更加桂二两。
奔豚者。肾邪也。北方肾邪惟桂能伐。所以用桂三倍。加入桂枝汤中。以外解风邪能泄阴气也。
形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火者必谵语。弱者发热。脉浮解之当汗出愈。
形作伤寒。东垣所谓劳力感寒是也以其人本虚。故脉不弦紧而弱。渴者津液本少。不能胜邪也。被火者谵语。火气伤阴。阳神悖乱也。弱者发热更伤阴血也。被火后脉不数疾而反浮。知邪未入里犹宜汗解以和表。则火邪亦得外散矣设见数疾。当兼分利渗泄。具见言外。
太阳伤寒者。加温针必惊也。
温针攻寒。营血得之。更增其热营气通于心引热邪上逼神明。必致惊惶神乱也。
脉浮宜以汗解。用火炙之。邪无从出因火而盛。病从腰以下。重而痹。名火逆也。
外邪挟火势上逆。而不下通阴分。故重而痹也。
脉浮热甚。反炙之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥唾血。
热甚为表实。反以火助其热。热剧迫血上行。故咽燥唾血也。
伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳必惊狂。起卧不安者。桂枝去芍药。加蜀漆龙骨牡蛎。救逆汤主之。
火迫惊狂。起卧不安者。火邪于心。神明散乱也。夫神散正欲其收。何桂枝方中。反去芍药而增蜀漆龙骨牡蛎耶。
盖阳邪散乱。当求之于阳。桂枝汤阳药也。然必去芍药之阴重。始得疾达阳位。加蜀漆之性最急者。以迅扫其阴中之邪。
更加龙骨牡蛎以镇固阴中之怯也。
火逆下之。因烧针烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
此证误而又误。虽无惊狂等证然烦躁则外尽之候也。亦真阳欲亡之机故用桂枝以解其外龙骨牡蛎以安其内不用蜀漆者。阴中火邪未至逆乱无取急迫以滋扰害也。
营气微者。加烧针则血流不行。更发热而躁烦也。
营虚之人。即有寒伤营。营卫俱伤证并宜小建中和之慎不用麻黄青龙发汗。汗剂尚不可用况烧针乎。设误用烧针劫汗。则血得火邪。必随外至卫分故曰加烧针。则血流。少顷热并于节不能内荣。故曰不行所以卫愈旺而营愈衰更加发热躁烦势所必至也。
或问火逆。何不分营。卫以火为阳邪。必伤阴。血治此者。但当救阴为主。不必问其风寒营卫也。
以上火逆证
卷上
阳明上编
阳明。大意在经腑之别。而在经者当属表证。虽有中风能食伤寒。不能食之分。然邪既犯中焦。则又不必辨其风寒营卫。但须以太阳证未尽。自汗脉缓者可用桂枝汤无汗脉浮者。可用麻黄汤少阳证渐见潮热脉弦浮大而短。气腹满者可用大小柴胡。分提表里之邪必头项强KT 元脉长而大者。可用葛根汤大开肌肉以汗之故以经证另自为篇。其腑证虽有三阳明之辨。而所重尤在能食为胃强不能食为胃衰大都能食者皆可攻下。但有缓急之殊。惟是胃弱不能食者。乃有挟虚寒。
挟热结之不同。虚寒则自利发黄呕哕而脉迟。当用理中四逆。热结则腹满谵语不大便而脉涩当用蜜煎胆导。不可拘于腑病为阳概用寒下。而禁用温剂也。
阳明病若能食名中风不能食名中寒。
风为阳。阳能消谷。故能食。寒为阴。阴不能消谷。故不能食并邪入阳明。已至中焦营卫交会之处浑然一气似难分辨。惟能食不能食差有据耳。
伤寒三日阳明脉大。
阳明气血俱多。故其脉长而大。
脉浮大应发汗。医反下之。此为大逆。
阳明病脉迟汗出多。微恶寒者。表未解也可发汗。宜桂枝汤。
阳明病脉浮无汗而喘发汗则愈宜麻黄汤。
此二条言太阳之邪初入阳明未离太阳故仍用桂枝汤解肌。则风邪仍从卫分而出用麻黄汤发汗。则寒邪仍从营分而出矣。阳明营卫难辨。辨之全藉于脉证。风邪之脉传至阳明自汗已多则缓去而迟在寒邪之脉传至阳明发热已甚则紧去而浮。
在此皆邪气在经之征。若传入于腑则迟者必数浮者必实矣。设不数不实定为胃虚。不胜攻下之证也。
阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛若不咳者咽不痛。
此胃热协风邪上攻之证以风主运动故也。风邪攻胃。胃气上逆则咳咽门者。胃之系咳甚则咽伤故必咽痛宜茯苓桂枝白术甘草汤以散风邪。祛胃湿。若胃气不逆则不咳咽亦不痛也。
阳明病法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。
此胃热协寒邪。郁于皮肤之证也。言久虚者明所以不能透出。册表之。故宜用桂枝二越脾一汤主之。非谓当用补也。
阳明病反无汗小便利。二三日呕而咳手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者头不痛。
阳明无汗。呕咳手足厥者得之营卫俱伤而邪热入深也。然小便利则邪热不在内而在外。不在下。而在上。故知必苦头痛。仍宜小青龙主之。若不呕不咳不厥而小便利者。邪热必顺水道而出岂有逆攻巅顶之理哉。
阳明病口燥但欲漱水。不欲咽者。此必衄也。
漱水不欲咽知邪入血分血为阴。故不能消水也。阳明之脉起于鼻血得热而妄行。必由清道出也。
脉浮发热。口干鼻燥能食者则衄。
能食者知邪不在里而在经。故必衄。
阳明病脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者必盗汗出。
脉浮紧而潮热者。太阳寒邪。欲入阳明之腑。而未入也。邪虽未入而潮热之证预形矣。脉但浮而盗汗出者。太阳风邪将传少阳之经而未传也。经虽未传而盗汗之证先见矣盖少阳气血俱少本不主汗以其邪热在里薰蒸阳明而阳明肉腠自固。故不得出。乘合目时脾气不运。肉腠疏豁。则邪热得以透出所以盗汗。虽为少阳证而实不外乎阳明也。
阳明中风脉弦浮大而短气腹都满。胁下及心痛。久按之气不通鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热时时哕。耳前后肿刺之小瘥。外不解病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤若不尿。腹满加哕者不治。
此条阳明中风之证。居七八。而中寒之证。亦居二三观本文不得汗。及用麻黄汤。其义自见也。然此一证为阳明。
第一重证以太阳之脉证。既未罢。而少阳之脉证。亦兼见是阳明所主之位前后皆邪不能传散故也。夫伤寒之诀起先惟恐传经。经传则变生表邪传里消烁津气也。其后。惟恐不传经。不传经则势笃虚不能传邪无从泄也。仲景于此段中。特挈不传之妙理千古无人看出总不识其所言者为何事。讵知脉弦浮大而气反短连腹都满者。邪不传也胁下及心痛乃至久按之气不通者。邪不传也。鼻干不得汗嗜卧。表里俱困。乃至一身及面目悉黄者。邪不传也。小便难。有潮热时时哕。胃热炽盛。上下道穷邪不传也耳前后肿。刺之小瘥者。内邪不传乃致外挟其血亦不散但其肿小瘥也外不解。过经十日。留连极矣所谓万物所归。无所复传者。原为美事。孰知病邪归之而不传反成如此危候耶。要知阳明之邪来。自太阳去。自少阳所以脉续浮者。与小柴胡汤推其邪。使速往少阳去路也。脉但浮无余证者。与麻黄汤推其邪。使速还太阳来路也。若不尿腹满则胃邪内壅不下行矣。而更加哕。胃气将竭愈逆上矣。再在何法可以驱其邪。而使之传耶。不然岂有十余日后。
无故张皇。反用麻黄之理哉。
食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
此条辨呕有太阳。亦有阳明本自不同。若食谷欲呕则属胃寒与太阳恶寒呕逆之热证相反。正恐误以寒药治呕也。然服吴茱萸汤转剧者。仍属太阳热邪。而非胃寒明矣。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻也。
呕多为邪在上焦总有阳明证戒不可攻。攻之必邪气乘虚内犯也。设有少阳证兼见亦当从和解例。断不可行攻下法也。
夫病阳多者热。下之则硬。
阳热证多则有阳明证见亦。属经证不可下也。不当下而误下之。则阳邪乘虚内陷也。不作结胸则为痞硬也。
无阳阴强大便硬者。下之必清谷腹满。
无阳阴强言其人津液内亡胃中阳气空虚。阴邪上逆所以痞满不食此与误下成痞同意。若因其痞而复下之。必致便利清谷而腹满也。少阴中风腹满不食误下。亦有此证然阳明无阳阴强。误下而清谷腹满。可用泻心汤例治。若少阴中风。
误下而清谷腹满者。即用四逆汤恐亦不能挽回也。
以上俱阳明经证。
阳明病欲解时从申至戌上。
上条阳明经证自解候。
卷上
阳明下编
问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。
少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实大便难是也。
脾约者。其人津液素槁。邪热在太阳时。大便即难是也。太阳阳明者。太阳经邪热不俟。入阳明经而便入胃腑也。
正阳阳明者。经邪传腑表邪并里故云胃家实也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实大便难津液耗竭也。尚论以阳明经传少阳经即为少阳阳明非也。若经邪传经则胃中未必便燥而大便难。如果阳明经传少阳证。即当言阳明少阳不得谓之少阳阳明矣。
阳明之为病胃家实也。
问曰何缘得阳明病。答曰。太阳病发汗。若下若利小便。此亡津液胃中干燥。因转属阳明不更衣内实大便难者。此名阳明也。
问曰阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。
问曰病有得之一日。不恶寒而发热者。何也答曰。虽得之一日恶寒。将自罢即自汗出。而恶热也。
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中土也。万物所归无所复传。始虽恶寒二日自止。此为阳明病也。
本太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。
伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出。 然者。是转属阳明也。
伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。
既 然汗出。则热除呕止可知。
脉阳微而汗出少者为自和也。汗出多者为太过。阳脉实因发其汗出多者。亦为太过。太过为阳绝于里亡津液大便因硬也。
中风之脉轻微而缓者。为风邪本微。汗出少而不为过也。伤寒之脉。已至于实。即将去太阳而成可下之证也。况过发其汗。宁无亡津液。大便因鞭。致传阳明之证乎。
以上统论阳明腑证传受。
阳明中风。口苦咽干腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。
此虽曰阳明中风。而证俱见伤寒太阳。未除之候但以腹满一端。知认为热入阳明。然终与大实大满不同。若误下则邪愈陷。而腹愈满矣。小便难者。亡津液也。
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之腹满如故。所以然者。脉迟故也。
脉迟则表证将除。然得食而微烦。仍是外邪助其内热也。头眩者。风邪上攻也。小便难者。湿郁水道也。水谷之湿。
得热蒸而遍身发黄。下之腹满如故盖腹满。已是邪陷脉迟。则胃不实徒下其糟粕病既不除。而反害之耳。夫阳明证本当下。阳明而至腹痛。尤当急下。独此一证下之。腹腔满必如故者。缘脉迟则胃气空虚。津液不充其满不过虚热内壅非结热当下之比也。可见脉迟胃虚。下之无益则发汗利小便之法用之无益惟当用和法如甘草干姜汤先温其中。然后少与调胃。
微和胃气是也。
阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足 然汗出此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
溏泄久而不止。则曰固瘕。言如 瘕固结不散也。
阳明病欲食。小便反不利。大便自调其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出而解也。此本不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。
其人骨节疼。湿胜也。翕然如有热状热胜也。湿热相交。乃忽然发狂 然汗出解也。以其人能食。胃气有权。能驱阳明之水与热。故水热不能胜。与汗共并而出也。脉紧则愈者。以先前失汗。所以脉紧未去。今幸胃气强盛。所以得肌腠开。 然大汗而解。则脉之紧亦自和也。
阳明病不能食。攻其热必哕所以然者。胃中虚冷故也以其人本虚故攻其热必哕。（哕于月切）
脉浮而迟。表热里寒下利清谷者。四逆汤主之若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。
表热里寒。法当先救其里。太阳经中。已用四逆汤其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚。故不但攻其热必哕。
即饮水亦哕矣。
此五条一云食难用饱。一云欲食似乎指中风而言。一云中寒不能食。及后二条又明指中寒而言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条辨胃气之强弱。非辨外邪也。故五证中。惟水不胜谷气。脉紧则愈一证为胃气胜。其四条。
俱是脉迟胃冷。反为水热所胜之证。夫伤寒皆热证也。而其人胃中虚冷者。又未可一例。而推盖胃既虚冷则水谷混然无别。热邪传入。必不能遽变为实也。胃不实。则不可下。即下之而水热不去徒令胃气垂绝而哕也。仲景一一挈出。而于下利清谷一证。主以四逆汤其有较轻者。宜主以温胃。更不待言矣胃气素虚之人外邪入之。必转增其热。胃热故膀胱亦热。气化不行。小便因之不行。则尽注太阳。而为洞泄下利清谷也。小便不利乘胃热而渗于脾。则四肢先见色黄。乃至遍身发黄。而成谷瘅也。手足 然得汗。则脾中之湿热行。而色黄谷瘅可免但汗从手足而出。水谷之气。未得遍泄于周身。不过少分大肠奔迫之势。故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人。小便不行尚渍为他病况伤寒极赤极热之小便。停蓄不行。能无此三种之变乎。
伤寒大吐大下之。极虚复极汗出者。以其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者胃中寒冷故也。
伤寒哕而腹满视其前后知何部不利。利之则愈。
一为胃气虚寒。一为胃中实热不可不辨。虚寒者温之四逆理中是也。实热者利之承气五苓是也。
○二条旧在厥阴末。今入此。
得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温医二三下之。不能食而胁下满痛面目及身黄颈项强小便难者。与柴胡汤后必下重。本渴而饮水呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。
六七日无大热。手足温。邪气将入于里也。以脉迟浮弱。故尚留连肌表恶风未除。反二三下之致太阳之邪。内陷胃气虚寒不能食胁下满痛似痞非痞面目及身黄颈项强小便难者上下寒饮停结也。止宜五苓散解利。若认少阳。又与柴胡寒剂必下重呕哕。皆亡津液胃寒之征也。
病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。此以发汗令阳气微膈内虚脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。
凡脉见阳盛则数。阴盛则迟。其人阳气既微。何得脉反数。脉既数可得胃反冷。此不可不求其故也。盖脉之数由于误用辛温发散而遗其客热胃之冷由于阳气不足而生其内寒也医见其脉数。反以寒剂泻其无过。必致上下之阳俱损其后脉从阴而变为弦。胃气无余。变为反胃也。
阳明病发热汗出。此为热越。不能发黄也。但头汗出身无汗。剂颈面还小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。身必发黄茵陈蒿汤主之。
瘀热在里而用茵陈蒿汤与太阳寒湿身黄如橘者同意然彼因腹微满此因渴饮水浆所以用大黄佐茵陈驱热利湿也。
阳明病面合赤色。不可攻之。攻之必发热色黄。小便不利也。
下虚之人。才感外邪则挟虚火而面色通红。在太阳时。即不可妄用发汗。况在阳明可妄下乎。总由真阳素虚。无根之火随表药之性上升。即咽干烦躁足冷随里药之性下降。则发热色黄。小便不利也。
阳明病无汗。小便不利心中懊 者。身必发黄。
外不得汗。下不得溺而热郁胸中不得泄热必蒸身为黄也。
阳明病被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。
合四条观之。阳明病湿停热郁而烦渴有加。势必发黄然汗出热从外越。则黄可免小便多热从下泄则黄可免若误下之。
则热邪愈陷。津液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣误火之则热邪愈炽津液上奔额虽微汗。而周身之汗与小便愈不得矣发黄之变安。能免乎。发黄与前谷瘅本同一证。但彼因脉迟胃冷而得。则与固瘕及哕同源异派。
阳明病下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。 然汗出则愈。
妇人经水。适来适断。则邪热乘之。而入于血室男子阳明经下血而谵语者亦为热入血室总是邪热乘虚而入也。尝见大吐血后停食。感寒发热至夜谵语者。亦以热入血室治之而愈。明理论曰。冲是血室妇人则随经而入。男子由阳明而入也。
阳明病。其人善忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血故令善忘屎虽硬。大便反易。其色必黑宜抵当汤主之。
太阳热结膀胱轻者如狂。桃核承气汤。重则发狂。用抵当汤。此阳明善忘之证。本差减于如狂。乃用用抵当汤。峻攻之者。以阳明多血阳明之血结。则较太阳为难动故也。○按大便色黑虽曰瘀血而热邪燥结之色。未尝不黑也。但瘀血则粘黑如漆燥结则晦。黑如煤。此为明辨也。
病患无表里证发热七八日。虽脉浮数者可下之。假令已下脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止必协热便脓血也。
病虽七八日尚发热脉浮数仍属太阳表证。因误下引邪入内。所以脉数不解内外合邪。而见消谷善食谷入既多。反至六七日。不大便且不烦 。是知其证。非气结而为血结以其表证误下。尚兼太阳随经之热。未尽故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止。乃对假令已下。脉数不解五句之文见已下脉数不解。六七日不大便则宜抵当。若下利不止。又当随其下血不下血而异治。倘血分之热邪不除。必协热而便脓血也。○详此条系仲景揣度庸工之设辞。意谓治病。无问表里证但发热至七八日。虽脉浮数。意谓皆可下之。谓其日数即久。邪气已入于腑。可下而已。非实谓。此证有可下也。
仲景立法之至圣。断无脉浮发热表证表脉而教人可下之理。尚论以为七八日。为时既久。势不得不用下法。殊觉昧昧。
太阳病寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其未下者。病患不恶寒而渴。
此转属阳明也。小便数者。大便必硬不更衣。十日无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。
寸缓关浮尺弱。发热汗出复恶寒。纯是太阳中风未罢之证。设非误下。何得心下痞结耶。如不误下。则心下亦不痞。
而太阳证必渐传经。乃至不恶寒而渴。邪入阳明审矣。然阳明津液既随湿热偏渗。于小便。则大肠失其润。而大便之硬。
与肠中结热。自是不同。所以旬日不更衣。亦无所苦也以法救之。去其湿热。救其津液。言与水及用五苓法也。今世用五苓。但知水谷偏注于大肠。用之利水而止泄至于津液。偏渗于小便用之消渴而回津者。非仲景不能也。○更衣言易衣而如厕也。
病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之与承气汤。
发汗宜桂枝汤。
病患得汗。后烦热解。以太阳经之邪将尽未尽其人复如疟状日晡时发热。则邪入阳明审矣。发热即潮热。乃阳明之本候也。然虽入阳明。尚恐未离太阳故必重辨其脉。脉实者。方为阳明腑证宜下之。若脉浮虚者。仍是阳明而兼太阳经证。更宜汗而不宜下矣。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死利止者愈。
心下硬满邪聚阳明气分证兼太阳也。故不可攻。攻之利不止。则邪气未尽真气先脱。故死。利止则邪气去。而正气犹存故愈也。
脉浮而大。心下反硬。有热属脏者攻之不令发汗。
伤寒以脉浮为表证。胸满为阳邪。此脉浮为热气内蒸达表。必五六日后脉反浮大要非初病表证脉浮之比。心下硬为燥结逆攻。必先腹胀。而后变心下硬亦非初病阳邪。上结之比。故仲景特申之。曰有热属脏。言内有实热。燥屎逆攻脾脏也且戒之曰不令发汗。急当攻之此所谓证书不凭脉也。
属腑者。不入溲数。溲数则大便硬。汗多则热愈。汗少则便难。脉迟尚未可攻。
邪入阳明之腑。必自汗小便多。以其实热内结。津液滂渗。也是以仲景有阳明病汗多。禁利小便之戒。此热邪虽入阳明而未作里实犹宜和解。如小柴胡热服亦能出汗。汗多则邪从汗解而热愈汗少则邪热内结。而便难若脉迟为热尚少。
结水定硬须俟脉数结定然后攻之。○二条旧在脉法篇中今归此。
太阳病二日而发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也调胃承气汤主之。
本太阳中风。误用麻黄发汗。汗出过多。反伤胃中津液。所以不解。热邪乘虚内入。而为表里之证也。蒸蒸者热则有内胜达于外也。惟热在胃故用承气以调其胃。胃调则病涣然除矣。
伤寒吐后腹胀满者。与调胃承气汤。
吐后腹满。则邪不在胸其为里实可知。但腹满而不痛。终属表邪入里未实。故不宜峻下。少与调胃承气和之可也。
阳明病不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。
胃气及津液。既不由吐下而伤则心烦明系胃中热炽。故可与调胃承气以安胃而全津液也。可与者。欲人临病裁酌不可竟行攻击也。
太阳病过经十余日。心下温温欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者不可与。但欲呕胸中痛微溏者。此非柴胡证而呕。故知极吐下也。
太阳病过经十余日。心下温温欲吐而不吐。其人胸中痛。大便反溏腹微满郁郁微烦者。此有二辨若曾经大吐大下。
是胃气受伤。邪乘虚入。故用调胃承气之法。若未极吐下。但欲呕不呕。胸中痛微溏者。是痛非吐所伤溏非攻所致。调胃之法。不可用矣。岂但调胃不可用即柴胡亦不可用矣。以邪尚在太阳高位。徒治阳明少阳。而邪不服耳。解太阳之邪。
仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人欲呕则是为吐下所伤而致。又不在太阳矣。
伤寒十三日不解。过经谵语者。已有热也当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也调胃承气汤主之。
此条原无表证虽丸药误下。其脉仍和。即为内实也。按仲景下法。屡以用丸药为戒。惟治脾约之麻仁丸一条因其人平素津枯肠结。故虽邪在太阳即用丸之缓下。润其肠。使外邪不因峻攻而内陷。若俟阳明腑实而下恐无救于津液也。
阳明病下之其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食但头汗出者。栀子豉汤主之。
此湿热上攻之证。下之而外有热。手足温不结胸则外邪原不甚重。若其人头汗出者。亦是胸中郁热。上攻所致宜因其高而扬之用栀子豉汤以撤其热。则阳得以下通于阴。而周身 然汗出解矣。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难。其脾为约麻仁丸主之。
成注谓胃强脾弱脾不为胃行其津液。大谬。若果脾弱即当补矣。何为麻仁丸中反加大黄浓朴枳实乎。仲景言胃强原未言脾弱况。其所谓胃强。正是因脾之强而强。盖约者省约也。脾气过强。将三五日胃中所受之谷。省约为一二弹丸而出。全是脾土过燥。至令胃中之津液。日渐枯干所以大便为难也。设脾气弱。即当便泄矣。岂有反难之理乎。相传谓脾约不能约束脾中之水。何以反能约束。胃中之救耶。在阳明胃中。凡宜攻下者。惟恐邪未入胃大便弗硬。又便初硬后溏。
不可妄攻。若欲攻之先与小承气汤试其转失气者。方可攻。皆是虑夫脾气之弱故尔踌蹰也。若夫脾约一证。在太阳已当下矣。更何用阳明耶。
脉浮而芤。汗为阳芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。
此言脾约当下不下。则浮涩转为浮芤津液竭而难下矣。其阳则绝。即阳绝于里。亡津液之互辞○赵以德云。胃中阳热亢甚。脾无阴气以和之。孤阳无偶不至燔灼竭绝不止耳。
以上太阳阳明腑证。
阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。荡人腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不用承气者。此但初头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。
欲饮水者。与水则哕其后发热者。必大便不硬宜少也。以小承气汤和之。不转失气者慎不可攻也。
腹中之气。得攻药不为转动。则属虚寒。所以误攻而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热。大便因可得硬。但为时未久必不多耳。仍用小承气汤和之。若腹中气仍不转。则不但大承气大差。即小承气亦小差也。
阳明病脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤若腹大满不通者。可与小承气汤。微和胃气勿令大泄下。
仲景既言脉迟。尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚燥结未定故尚未宜攻下。攻之必胀满。不食而变结胸痞满等证须俟脉实结定后。方可攻之此条虽云脉迟而按之。必实且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟方宜一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缔手待毙乎。
阳明病谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气者。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。
前条虽脉迟以有腹满短气。所以不得不下。且不容缓。此条脉滑而疾。即有谵语潮热而无喘满实证止宜小承气下之。
下之而脉反微涩证变虚寒故为难治。
得病二三日。脉弱无太阳柴胡证烦躁心下硬。至四五日虽能食以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者虽不能食。但初头硬后必溏未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。
宜大承气汤。
无太阳少阳证。则烦燥心下硬。属正阳阳明之可下无疑矣。但其人脉弱。虽是能食亦止宜小承气微和之。和之而当已觉小安。俟隔日再与小承气稍稍多进。总由脉弱。故尔踌蹰也。至六七日。竟不大便似乎胃实。乃小便复少。正恐胃弱。而膀胱气化之源室转渗大肠初硬后溏耳。所以小便利屎定硬。乃可攻之。此段之能食不能食。全与辨风寒无涉言能食者。不可以胃强而轻下。不能食者。不可以胃中有燥屎而轻下也。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日上至十余日。日晡所发潮热不恶寒。独语如见鬼状。若剧者发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者。生涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之。若一服利止后服。
按少阳阳明谵语脉短者死。盖阳明之脉本长而反短者。为阴阳不附故死也。此言脉弦者生。涩者死盖弦为少阳之脉。
虽木胜土而土气未至于败极犹能生养木气。故尚可生涩则津液耗竭。血气尽亡故死也。○又土衰下奔。木邪难任。故弦为失此便硬土实。故弦为生。
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过轻乃可下。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈宜大承气汤。
此条之文。似浅而实深。仲景惧人不解已自为注脚。不识后人何故茫然胃有燥屎。本当用下。以谵语。而兼汗出。
知其风邪在胸。必俟过经下之始不增扰所以然者。风性善行数变下之若早。徒引之走空窍乱神明耳。然胃有燥屎。下之不为大误。其小误止在未辨证兼乎风。若此者。必再一大下庶大肠空而风邪得以并出。故自愈。此通因通用之法。亦将差就错之法也。
阳明谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六故也宜大承气汤下之。若能食者。但硬尔。
宜大承气汤下之。旧在但硬尔下。今正之。○此以能食不能食辨。燥结之微甚也。详仲景言病患潮热谵语。皆胃中热盛所致胃热则能消谷今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行燥屎逆攻于胃之故。故宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行热邪原不为盛津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
阳明病发热。汗出多者。急下之。宜大承气汤。
汗多则津液外渗。加以发热。则津液尽随热势蒸腾于外。更无他法以止其汗。惟有急下引热势从大肠而出。庶津液不敢尽越于外耳。
阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻腹微满。初头硬后必溏。不可攻之若有燥屎者。宜大承气汤。
以小承气汤。试其可下。而用大承气汤下之矣。若下后。心中懊 而烦。为病在气分不解当察其所下多少或结或溏然后方可定其可下不可下。设先后所下。初硬后溏。虽腹微满。为表邪乘虚入里之征不可便下须俟结定。乃可攻之。若先前所不纯是燥屎为下未尽。即当再与大承气汤以挟济前药急驱热邪则烦满立解矣。
病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
发作有时者。邪热攻击。燥屎上冲也。急宜大承气汤下之无疑。
大下后六七日不大便烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
大下后六七日重不大便反加烦满腹痛。此先前所伤胃中宿食因下后始得下归大肠而复结也。当再攻之则热邪与燥屎尽去。方得解散耳。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
时有微热喘促。昏冒不能卧。胃腑热邪内实也。以其人膀胱素有蓄热才病即小便不利。所以大便乍难乍易。津既渗入大肠。则膀胱愈涸。热邪愈固。故宜急下。以救阴为务也。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
发汗不解。反腹中满痛。则邪不在表而在里惟有急下一法庶满去而病自解也。
腹满不减。减不足言。当下之宜大承气汤。
腹满时减复如故为虚满。当用温药。今虽稍减而实未尝不满。故为减不足言。言满至十分即减去一二分。不足杀其势也。当下无疑。
伤寒六七日目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也急下之。宜大承气汤。
此一条。辨证最微细。大便难。则非久秘。里证不急也。身微热则非大热。表证不急也。故曰无表里证。即此可验其热邪在中耳。热邪在中。亦不为急。但其人目中不了了。睛不和。则急矣。以阳明之深络于目阳明热甚。则土邪凌水计惟急下。以救阴为务也。
以上正阳阳明腑证。
阳明病。本自汗出。医更重发汗病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若小便日三四行。今日再行故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此因过汗伤津虽微烦不大便。而无所苦终非热邪固结之比。内故无热。水谷之余仍随胃气上蒸营卫一和。津液自溉。
况大肠小肠皆属于胃燥则肠胃皆燥润。则源流俱润所以小便今反数少。河为津液还入胃中。大便不久自行无疑。
太阳病。若吐若下。若发汗。微烦小便数大便难硬者。与小承气汤和之愈。
本太阳病以吐下伤阴故令微烦。小便数。大便因硬皆邪渐入里之机故少与小承气微和胃气。即愈。
伤寒四五日。脉沉而喘满沉为在里而反发其汗。津液越出大便为难。表虚里实。久则谵语。
伤寒四五日。正热邪传里之时况见脉沉喘满里证已具而反汗之。必致燥结谵语矣盖燥结谵语颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气为允当耳。
阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。
多汗谵语。下证急矣以其人汗出既多。津液外耗故不宜大下。但当略与小承气汤。和其胃气止其谵语而止。若过服。
反伤津液后必复结也。
发汗多。若重发汗者。亡其阳谵语。脉短者死。脉自和者不死。
此言太阳经得病时发汗不解。及传阳明重发其汗。亡阳谵语之一证也。亡阳之人神魂无主。而妄见妄闻。与热邪传心之候不同。况汗多则太邪必从汗解正虑阳神飞越难返。故脉短。则阴阳不附脉和则阴阳未离其死生但从脉定耳。其脉既短安问药之所长哉。
夫实由谵语虚则郑声。郑声重语也。
重语者字语重叠不能转出下语。真气夺之故也。
直视谵语喘满者死。下利者亦死。
谵语者心火亢极。加以直视。则肾水垂绝。心火无制故主死。喘满者邪乘阳位而上争。气从上脱。故主死。下利者邪聚阴位而下夺。气从下脱亦死也。设谵语内实下旁流清水者。又不可误认死证也。
伤寒后脉沉沉者。内实也。下解之宜大柴胡汤。
详此条既曰伤寒后必是传过三阳因汗不太过伤其津液所以脉沉而见内实证。然必其人脉虽沉实而兼见弦紧。或大热虽去时有微热不除。故主此汤以尽少阳阳明内伏之余邪设见沉实滑数表证绝无者。又属承气证矣。
脉双弦而迟者。必心下硬。脉大而紧者。阳中有阴也。可以下之。宜大柴胡汤。
前条脉沉者宜下。则以大柴胡解之。此条上言脉双弦而迟。为寒饮内结。次言脉大而紧。为寒邪留伏皆阳中伏有阴邪并可以下。合用大柴胡无疑不言当下。而曰可以下之。不言主之。而曰宜者。以双弦而迟。似夫寒证至大而紧又与浮紧不殊。以其心下硬。故云可下。与脉浮而大。心下反硬有热属脏者攻之。同例。世本俱作宜大承气汤。传写之误也。
大柴胡方中。有半夏生姜之辛温。以涤饮散寒故可以治阳中伏匿之阴邪。若大承气纯属苦寒。徒伐中土之冲和。则痞结下利之变。殆所必至也。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根。
及大猪胆汗。皆可为导。
凡系多汗伤津。及屡经汗下不解。或尺中脉迟弱元气素虚。人当攻下。而不可攻者。并宜导法。但须分津液枯。有用蜜导。热邪盛者。用胆导。温热痰饮固结。姜汁麻泔浸栝蒌根导。惟下旁流水者导之无益。非大小气峻攻不效。以实结在内。而不在下也。至于阴经便秘者。宜于蜜导中加姜汁生附子末。或削陈酱真导之。此实补仲景之未逮也。
以上皆属阳明腑证。
咽中闭寒不可下。下之则上轻下重。水浆不下。卧则欲蜷。身急痛下利。日数十行。
言初病便咽干闭塞。以其人少阴之真阳素亏故汗下俱禁。下之。则显少阴虚寒。诸证蜂起也。
诸外实者不可下。下之则发微热。亡脉厥者。当脐握热。
诸外实者。为表热里寒。下之则表邪内陷。客于下焦。故脉伏不至四肢厥逆。但当脐一片掣引。而烦热不宁也。
诸虚者不可下。下之则大渴求水者易愈。恶水者剧。
诸虚下之为重虚内竭津液。故令大渴求水者。阳气未竭故易愈也。
脉数者不可下。下之则必烦。利不出。
阳明之脉必浮大。若兼之以数为邪气方炽。下之则热邪乘虚入里。故内烦而协热利也。
以上宿病禁下
卷上
少阳篇
少阳证统而言之。邪居表里之半。析而言之。亦有在经在腑之分。然其治总不越小柴胡随证加减为权衡。谓其能于本经中鼓舞胃气。上载其邪于上也。盖少阳为枢职司开阖而转运其枢者。全赖胃气充满。则开阖有权。其邪不敢内犯。
胃气不振则关钥废弛。邪得出入无禁矣。是少阳所主宁不重在胃气乎。
少阳之为病。口苦咽干目眩也。
少阳热炽。故口苦咽干。热聚于胸也。目眩者。木盛生风也。
伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语此属胃。胃和则愈。胃不和则烦而悸。
少阳中风。两耳无所闻。目赤胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。
少阳伤寒禁发汗。少阳中风禁吐下。二义互举其旨益严。盖伤寒之头痛发热宜于发汗者。尚不可汗。则中风之不可汗不待言矣。伤寒之胸满而烦痰饮上逆。似可吐下者尚不可吐下。则伤寒之不可吐下更不待言矣。头痛发热。为太阳伤寒之候。以其脉不浮紧而弦细。故知邪入少阳之界矣○脉弦细者邪欲入里。其在胃中之津液必为热耗重复发汗而驱其津液外出。安得不谵语乎。胃和者。邪散而津回也。不和者津枯而饮结。所以烦而悸也。胸满而烦。无形之风与有质之饮结于胸际。故非吐下所能出徒取烦悸而已○少阳上治全重在阳明。故云此属胃。胃和则愈。乃少阳一经之要领也。
伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。
伤寒三日。少阳脉小者欲已也。
能食不呕与胃和则愈互义脉不弦大。邪微欲解之先征。
伤寒四五日。身热恶风颈项强胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
身热恶风太阳证也。颈项强。太阳兼阳明证也。胁下满少阳证也。本当从三阳合并病之例而用表法但其手足温而加渴。外邪辐凑于小阳而向里之机已着倘更用辛甘发散之法是重增其热而大耗其津也。故从小柴胡之和法。则阳邪自罢。
而阴津不伤。一举而两得之矣。
伤寒阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤不瘥者。与小柴胡汤主之。
阳脉涩阴脉弦。浑似在里之阴寒。所以腹中急痛。腹中急痛则阴阳乖于中。而脾气不建矣。故以小建中之缓而和其急腹痛止而脉不弦涩矣。若不瘥则弦为少阳之本脉。而涩乃汗出不彻。腹痛乃邪传太阴之候。则用小柴胡以和阴阳而升举。其阴分之邪为的当无疑矣。
伤寒五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴或腹中痛。或胁下痞硬。
或心下悸。小便不利或不渴。身有微热。或咳者。与小柴胡汤主之。
少阳主半表半里之间。其邪入而并于阴。则寒出而并于阳则热。往来寒热无常期也。风寒之外邪挟身中有形之痰。
结聚于少阳之本位所以胸胁满也。胸胁既满。胃中之水谷亦不消。所以默默不欲食。即昏昏之意。非静默也。心烦者。
邪在胸胁逼处心间也。或呕或不呕。或渴或不渴。诸多见证。各随人之气体不尽同也。然总以小柴胡和法为主治。而各随见证以加减之耳。本方以柴胡为少阳一经之向导。专主往来寒热。谓其能升提风木之气也。黄芩苦而不沉。黄中带青有去风热之专功谓其能解风木之邪也。半夏力能涤饮。胆为清净之府。病则不能行清净之令致寒饮沃于内。热邪淫于外。
非此迅扫涎沫。则胆终不温。表终不解也。其用人参甘草补中者。以少阳气血皆薄全赖上膏资养。则水气始得发荣。即是胃和则愈之意用姜枣和胃者。不得使半表之邪。仍从肌表而散也。独怪后世用小柴胡。一概除去人参。加入耗气之药。
此岂仲景立方本意哉。
伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具若胸中烦而不呕。去人参半夏加栝蒌实一枚。若渴者去半夏加人参。合前成四两半。栝蒌根四两。若腹中痛者去黄芩。加芍药三两。若胁下痞硬。去大枣加牡蛎四两。若心下悸小便不利者去黄芩。加茯苓四两。若不渴外有微热者去人参。加桂三两温覆取微汗愈。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。
胸为阳分。烦为阳邪。以阳邪留薄于胸中。故去半夏人参之助阳而加栝蒌。实以涤饮除烦也。渴为津液受伤。故去半夏之辛燥。而用栝蒌根之清润加用人参之甘以益津也。腹中痛者为阳邪攻阴以黄芩能伤胃中清阳之气。故去之芍药。
专主阳邪传阴。为阴中伐木之要药。故滞下亦咸用之设阴寒腹痛自利。又为切禁也。胁下痞硬为饮结。
少阳部分。故去大枣之甘壅而加牡蛎以软坚逐邪为务也。心下悸而小便不利。为水停心下。故去黄芩之苦寒。助阴而加茯苓以淡渗利水也。故不渴外有微热者。知热邪未入于里。故去人参而加桂枝。温覆取微汗以解表也。若咳者为肺气受邪。故用大枣之益气。生姜之上气。而加干姜之辛散兼五味之酸辛。以散邪敛肺也。
凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。
下之而证不罢复与柴胡以升举之使邪不致陷入阴分也。设见腹痛烦燥等证。必当从去黄芩加芍药法矣。
本发汗而复下之。此为逆也若先发汗治不为逆。本先下之而反汗之为逆若先下之治不为逆。
本表证而用表药。汗不透故未愈当再与轻表则立解矣。医见热不除疑为前药不当。反与下药则误矣然虽误下。以其先曾用过表剂邪势已杀矣故不为逆。但未尽表邪。因下药。引入半里所以从少阳例治也。邪气已入于腑。与里药下之矣。
其下未尽。故热不去。当更与里药则已。医见下之不愈。疑前药未当。反与表药则误矣以其先前曾用过下药里邪少杀。
故不为逆但未尽余热。因表药提出半表。所以亦从少阳治例也。
伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷心下满。口不欲食大便难。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦有里也。汗出为阳微假令纯阴结。不得复有外证悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧不得为少阴病所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。
阳微结者。阳分之邪。微微结聚不能传出于表也。注作阳气衰微。故阳气结聚大差。果尔则头汗出为亡阳之证。非半表半里之证矣。果尔则阴结。又是阴气衰微矣。既本文假令纯阴结等语谓阳邪若不微结。纯是阴邪内结。则不得复有外证。其义甚明。得屎而解。即前证过经十余日。用大柴胡分提使传之法也。
妇人中风发热恶寒。经水适来得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满而结胸状。谵语者。此为热入血室。当刺期门。随其实而泻之。
中风七八日。热邪传里之时。因经水适来。邪气乘虚而入血室。却不入于胃腑也。经水适来。而即止必有瘀结。此为实证。故宜刺期门以泻之。
妇人中风七八日。续得寒热发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。
中风七八日。表证已罢经水不应断而适断复见寒热如疟。必经行未尽而有结血。然经既行而适断。此为虚证。故不可泻宜小柴胡和之。
妇人伤寒发热经水适来昼日明了暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦。必自愈。
伤寒热邪在表。故经水来而不断。虽为热入血室。以气分不受邪。故昼日明了但夜则谵语。候经尽热随血散自愈。
不可刺期门。妄犯胃气。及用柴胡犯上二焦也。
血弱气尽腠理开邪气因入与正气相搏结于胁下正邪相争。往来寒热。休作有时。默默不欲饮食脏腑相连其痛必然邪高痛下故使呕也。小柴胡汤主之。
申明上二焦热入血室之由。尚恐如结胸状四字。邪有不尽。故以脏腑相连。邪高痛下。畅发病情。盖血室者冲任也。
下居腹内厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连腑邪在上。脏邪在下胃口逼处二邪之间。所以默默不欲食。而但喜呕也。
太阳病十日已去脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。
太阳病十日已去。脉浮细嗜卧。外证已去。其证有两。一为邪入少阴。阳邪传里之候。一为表邪解散不传之候。故见胸满胁痛。证属少阳。当用小柴胡无疑。倘脉尚见浮紧。虽证显少阳。仍当用麻黄汤开发腠理。使太阳之邪。仍从营分而散也。
以上少阳经证。
本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满干呕不能食往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。若已吐下发汗温针谵语。柴胡汤证罢。此为坏病。知犯何逆以法治之。
尚未吐下。虽脉沉紧者犹当与小柴胡汤。言表邪初陷于里。未变为实。犹可提其邪气外出而解。若已吐下发汗温针。
是为坏病。邪气已全入里。正气内伤不可用小柴胡也。然必柴胡证罢。乃为少阳里病。不可与太阳坏病例世也。
伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语一身尽重不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
此系少阳之里证。诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁不可妄犯。虽八九日过经下之。尚且邪气内犯胃土受伤胆木。
夫荣痰聚膈土。故胸满烦惊。惊者。胆不宁。非心虚也。小便不利谵语者。胃中津液竭也。一身尽重者。邪气结聚。痰饮于胁中。故令不可转侧主以小柴胡和解内外。逐饮通津。加龙骨牡蛎以镇肝胆之惊。即是虚劳失精之人。感冒用桂枝汤。加龙骨牡蛎同意。
太阳病过经十余日。反二三下之。后四五日柴胡证仍在者。先与小柴胡汤。呕不止者。心下急。郁郁微烦为未解也。
与大柴胡汤下之则愈。
过经十余日。不知少阳证未罢。反二三下之。因而致变多矣。后四五日。柴胡证仍在。未有他变。本当两解表里。
但其人之邪屡。因误下而深入。不能传散。故必先用小柴胡。提其邪出半表然后用大柴胡为合法也。
伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药。
下之非其治也。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
过经不解者。言三阳俱已传过故其法在半表半里之间。胸胁满而呕。邪在少阳也。发潮热里可攻也。微下利。便不硬也。以大柴胡不解。表邪荡涤里热则邪去而微利。亦自止也。若误用丸药则徒引热邪内陷。而下利表里俱不解也。故先用小柴胡分提以解外邪。加芒硝以荡涤胃中之虚热也。
以上少阳腑证。
服柴胡汤已渴者属阳明也。此法治之。
风寒之邪。从阳明而传少阳。起先不渴。里证未具及服小柴胡汤。已重加口渴则邪还阳明。当调胃以存津液矣。然不曰攻下。而曰以法治之。其意无穷盖少阳之寒热往来。明有渴证。倘少阳未罢而恣言攻下不自犯少阳之禁乎。所以少阳重解阳明之证。但云以法治之。
上条少阳转阳明证。
伤寒七八日无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。
邪气传里。则躁烦不传里则安静也。
上条少阳经将传太阴证。
少阳病欲解。时从寅至辰上。
上条少阳经证自解候。
卷上
太阴篇
太阴居三阳二阴之间本无外中之寒即有中风亦必缘饮食后腠理疏而入故太阴但有桂枝而无麻黄证也。尚论以为但举桂枝而麻黄不待言者。亦未达。此义或言太阴既无中寒。何得有四逆汤证曰。此盖脾胃素虚之人。内伤饮食得之。故太阴寒证。但曰脏寒不曰中寒。其他传经之证或缘先伤饮食。或缘攻下所致。故太阴传经之邪无大热证。非少阴厥阴之比。
惟桂枝大黄汤一证。乃缘误下。阳邪内陷而腹痛用以泄陷内之阳邪。非太阴有可下之例也。即先伤饮食致传者。亦必邪传胃腑。乃可攻下。太率当下当温。以腹之或满或痛辨其虚实治之为当也。若循经从少阳传次太阴不过往来寒热等。少阳证罢而见烦躁不宁腹满时痛手足自温。肌肉重按则热。肌表却不热。脉沉细或微畏寒足冷。当从传经例随证分解之。
太阴之为病腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。
腹满自利。太阴之本证也。吐而食不下。则邪迫于上利甚而腹满。则邪迫于下。上下交乱。胃中空虚。此但可行温散。设不知而误下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸中结硬与结胸之变颇同。胃中津液上结胸中。阳气不布。
卒难开涤也。
自利不渴者。属太阴。以其脏有寒故也。当温之。宜服四逆 。
自利不渴者属太阴。太阴主水谷。故病自利内有真寒。故不渴。注谓自利不渴。湿胜也。故用四逆 。以燠土燥湿非也。仲景大意以自利不渴者。属太阴以自利而渴者属少阴。分经辨证所关甚钜。盖太阴属湿土。邪热入而蒸动其湿。
则显有余故不渴而多发黄。少阴属肾水热。邪入而消耗其水。则显不足。故口渴而多烦躁也。今自利不渴。知太阴脏寒故当温之。宜用四逆 。则理中等可不言而喻也。太阴湿土之脏有寒不用理中。而用四逆者。水土同出一源。冬月水暖则土亦暖夏月水寒。则土亦寒。所以土寒即阴内阳外。故用四逆以温土也。
以上太阴脏寒证。
本太阳病医反下之因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。
太阳之误下。其病皆在胸胁以上。阳邪伤阳分也。此因误下。而腹满时痛无胸胁等证。则其邪已入阴位。所以属太阴也。腹满者太阴里气不足也。时痛者有时而痛。非大实大满之痛也。故仍用桂枝解肌之法。以升举阳邪但倍白芍药。
以收太阴之逆气本方不增一药斯为神耳。
大实痛者桂枝加大黄汤主之。
大实痛则非有时而痛者。可例矣故前方但倍芍药而此则加大黄。加大黄者取其苦寒能荡实热也。以其大实大满宜从急下然阳分之邪。初陷太阴未可峻攻。但于桂枝汤中少加大黄。七表三里以分杀其邪可也。
太阴为病脉弱。其人续自便利设当行大黄芍药者。宜减之以其人胃气弱易动故也。
此段叮咛与阳明。篇中互发阳明曰不转失气曰先硬后溏曰未定成硬皆是恐伤。太阴脾气此太阴证而脉弱便利减用大黄芍药又是恐伤阳明胃气也。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄若小便自利者不能发黄至七八日虽暴烦下利日十余行必自利以脾家实腐秽易去故也。
太阴脉本缓故浮缓虽烦太阳之中风手足自温。则不似太阳之发热。更不似少阴之四逆与厥。所以系在太阴允为恰当也。太阴脉见浮缓其湿热交盛势必蒸身为黄。若小便自利者湿热从水道而泄不能发黄也。至七八日暴烦下利日数十行其证又与少阴无别。而利尽腐秽当自止。则不似少阴之烦躁有加下利漫无止期也。况少阴之烦而下利手足反温脉紧反去者。
仍为欲愈之候。若不辨晰而误以四逆之法治之几何不反增危困耶。虽阳明与太阴腑脏相连。其便硬。与下利自有阳分阴分之别而下利中又有温里实脾之别温里宜四逆汤实脾宜五苓散。利水即所以实脾。脾实则腐秽不攻而去也。
以上误下热传太阴证。
伤寒脉浮而缓手足自温者是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。大便硬者。为阳明病也。
此太阴转属胃腑证也。脉浮而缓。本为表证。然无发热恶寒外候。而手足自温者。是邪已去表而入里其脉之浮缓。
又是邪在太阴。以脾脉主缓故也。邪入太阴势必蒸湿为黄若小便自利。则湿行而发黄之患可免。但脾湿。既行胃益干燥胃燥则大便必硬。因复转为阳明内实。而成可下之证也。下之宜桂枝大黄汤。
伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经上转入阴必利本呕下利者。不可治若欲似大便而反失气仍不利者。属阳明也。便必硬。十三日愈其所以然者。经尽故也。
霍乱为胃中郁滞寒物。故其脉当微涩。今复寒是外邪。脉当浮盛而不当微涩也。四五日为转入阴经之时忽然自利呕逆。而脉微涩者恐是阳气顿逆阴气暴逆其势叵测。故不可妄治。非不治也。若欲似大便。而反失气。仍不利也。此太阴转属阳明必便硬可攻。至十三日过经而愈也。
下利后当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食复过一经能食过之一日当愈不愈者。不属阳明也。
此言下利止后。必能食而便硬。阳明胃气有权也。若利虽止而不能食。邪热去而胃气空虚也。俟过一经。胃气渐复自能食矣。设日久不能食。将成脾胃虚寒呕逆变证也。或能食而久不愈。此热气有余。必发痈脓也。
以上太阴转阳明证。
太阴病脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。
太阴脉尺寸俱沉细。今脉浮。里邪还于表可知矣。故仍用桂枝击其邪而隋之归也。
太阴中风四肢烦疼。阳微阴涩而长者为欲愈。
四肢烦疼者脾主四肢。亦风淫末疾之验也。阳脉微阴脉涩则风邪已去而显不足之象。但脉见不足正恐元气已离。暗伏危机。故必微涩之中。更加其脉之长而不短。知元气未衰。其病为自愈也。注家未审来意。谓涩为血凝气滞大谬。岂有血凝气滞反为欲愈之理耶。
以上太阴转阳明经证。
太阴病欲解时从亥至丑上。
上条太阴经证自解候。
卷上
少阴上编
伤寒邪在三阳太阳为首。邪在三阴。少阴为先。少阴虽居太阴厥阴之中。而实为阴经之表。以其与太阳表里。又与阴维相附。且人肾气多虚受病最易。况原委不一人。但知少阴有传经。直中两岐救阴回阳之法。不知直中虽当回阳。而有兼汗兼温之殊。传经虽宜救阴。复有补正攻邪之别。岂有一概混淆。能令读者无眩耶盖传经热邪。先伤经中之阴。甚者邪未除而阴已竭。独是传入少阴。其急下之证。反十之三。急温之证。反十之七。而宜温之中。复有次第不同。毫厘千里。粗工不解。必于曾犯房室之证始敢用温及用一切当温之证反不能用。讵知未病先劳其肾水者。不可因是遂认为当温也。必其人肾中之真阳素亏。复因汗下后扰之外出。而不能内返。势必藉温药以回其阳。方可得生。所以伤寒门中。
亡阳之证最多。即在太阳。已有种种危候。至传少阴其证辨之际。仲景多少迟徊顾虑不得从正治之法清热夺邪以存阴为先务也。今将直伤阴经之证。与夫汗下太过。元气受伤从权用温经之法者疏为上编。正治存阴之法疏为下编。其温热病之发于少阴者。另自为篇。庶泾渭条分。根蔓不乱耳。
少阴之为病脉微细。但欲寐也。
此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静。即使热邪传至此经。其在先之脉虽滑大。亦必变为微细故先之证。虽烦热不宁。亦必变为昏沉嗜卧。但仍不得安卧为异耳。况夫少阴经自感之寒证耶但须以先见表证。至五六日。后变出脉细沉数口燥。不得卧者。为热证始病便脉微细。口中中利但欲卧者为寒证。以此明辨万无差误耳。其所以但欲寐者。以卫气行阳则寤。行阴则寐也。
少阴病。始得之反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。
脉沉发热。乃少阴兼太阳之表邪。当行表散。非少阴病。四五日后阴盛格阳。真阳发露之比。但三阴之表法。与三阳迥异。三阴必以温经之药。为表。而少阴尢为萦关。故麻黄与附子合用。使外邪出而真阳不出才是少阴表法之证也。
少阴得病之二三日。麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证。故微发汗也。
得病才二三日。无吐利躁烦口渴里证。其当从外解无疑。然少阴绝无发汗之法汗之必至亡阳。惟此一证其外发热。
无汗。甘内不吐利。躁烦呕渴乃可温经散寒。取其微似之汗。此义甚微。在太阳经但有桂枝加附子之法。并无麻黄加附子之方。盖太阳病无脉微恶寒之证。即当不用附子。及见脉微恶寒吐利躁烦等证。亡阳已在顷刻又不当用麻黄。即此推之。凡治阴寒厥病而用麻黄者。其杀人不转睫矣。
少阴病得之一二日口中和其背恶寒者。当炙之附子汤主之。
口中和者。不渴不躁。全无表热可知。况背为督脉统诸阳上行之地。他处不到。独觉其背恶寒者。则阳微阴盛之机。
已露一班。故炙之以火助阳而消阴主之以附子汤温经而散寒也。不知者谓伤寒才一二日外证且轻何反张皇若此。讵识仲景正以一二日即显阳虚阴盛之证。早从暴病施治。若待三四日。势必极盛难返。不可救药矣。○按少阴自感之寒。有始得之反发热脉沉者。有初入太阳不作郁热。便入少阴者。二证似不甚相远若详察病情。大相悬绝。一则阴经独困。而太阳不至于失守。故脉虽沉。尚能发热。即延至二三日。热犹在表。而无吐利厥逆里证。可见尚有太阳经外垣可恃也。一则太阳表气大虚。邪气即得入犯少阴。故得之二三日。尚肯恶寒不发热。此阴阳两亏较之两感更自不同。两感表里皆热。
热邪犹堪发表攻里。此则内外皆属虚寒。无邪热可以攻击。急当温经补阳温补不足。更炙关元以辅助之。其证虽似缓于发热脉沉。而危殆尤甚若稍延缓或遇庸工不敢用大热峻补。多致不救也。
少阴病身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者附子汤主之。
一身骨节俱痛者。太阳经病也。若手足寒而脉沉。则肾中真阳之虚审矣。可见身体骨节之痛。皆阳虚所致而与外感不相涉也。故用附子汤以助阳而胜肾寒。斯骨节之痛尽除也。若以其痛为外感之邪。宁不杀人耶。
少阴病脉沉者急温之。宜四逆汤。
外邪入少阴宜与肾气两相搏击。乃脉见沉而不鼓。即内经所谓肾气独沉之义。其人阳气衰弱可知。故当急温以助其阳也。
少阴病下利白通汤主之。
下利无阳证者。纯阴之象。恐阴盛而隔绝其阳。最急之兆也。故于四逆汤中。去甘草之缓而加葱白于姜附之中以通其阳。而消其阴遂名其方为白通取葱白通阳之义也。
少阴病下利脉微者。与白通利不止。厥逆无脉干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死。微续者生。
与白通汤反至厥逆无脉干呕而烦。此非药之不能胜病也。而无向导之力宜其不入耳。故复加人屎猪胆汁之阴以引阳药深入然服汤药脉必微续者生暴出反死。甚哉虚阳之易出难回也。亦危矣。故上条才见下利早用白通图功于未着真良法也。
少阴病二三日不已。至四五日腹满。小便不利四肢沉重疼痛。自不利者。此为有水气。其人或咳或小便利或下利。
或呕者真武汤主之。
阴寒盛而水泛滥。由阳虚不难摄水。复不能生土以制水。以故腹痛。小便不利四肢沉重疼痛自下利或小便亦利。或咳或呕。水性泛滥无所不之。非刺真武坐镇北方之水。宁有底哉。太阳篇中。厥逆筋惕肉 而亡阳者。用真武汤之法以表明之矣兹少阴之水湿上逆。仍用真武一法以镇摄之可见太阳膀胱与少阴肾。一脏一腑同居北方寒水之位。腑邪为阳邪。
藉用麻黄为青龙脏邪为阴邪藉用附子为真武得此二汤以涤痰导水。消阴摄阳。其神功妙济真有不可思议者。○按真武汤方。本治少阴病水饮内结。所以首推术附兼茯苓生姜之运脾渗水为务。此人所易明也至用芍药之微旨非圣人不能盖此证。
虽曰少阴本病而实缘水饮内结。所以腹痛自利。四肢疼重而小便反不利也。若极虚极寒。则小便必清白无禁矣安有反不利之理哉。则知其人不但真阳不足真阴亦已素亏。或阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护其阴岂能胜附子之雄烈乎。即如附子汤。桂枝加附子汤芍药甘草附子汤皆芍药与附子并用其温经护营之法与保阴回阳不殊。后世用药能获仲景心法者几人哉。
若咳者。加附子半升。细辛干姜各一两。若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍药。加干姜二两若呕者去附子加生姜。足前成半斤呕加生姜宜矣。乃水寒上逆为呕。正当用附子者。何以反去之耶盖真武中除去附子外。更用无热药。乃为肺胃素有积热留饮惯呕。而去之又法外之法也。观后通脉四逆汤呕者但加生姜不去附子岂不甚明所以暴病之呕。即用真武尚不相当也。
少阴病。下利清谷。里寒外热手足厥冷脉微欲绝。身反不恶寒。其人面赤色。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。
下利里寒种种危殆。其外反热其面反赤其身反不恶寒。而手足厥逆。脉微欲绝明系群阴格阳于外。不能内反也。故于四逆汤中。倍用干姜。大温其里以胜外邪。更效白通之法。加葱白以入阴微阳而复其脉也。前条云脉暴出者死。此条云脉即出者愈。其辨最细。盖暴出则脉已离根即出其脉已返舍。由是外反发热而不恶寒。真阳尚在躯壳。然必通其脉。
其脉即出。始为休征。设脉出艰迟。其阳已随热势外散。又主死矣。
面色赤者。加葱九茎腹中痛者。去葱。加芍药二两。呕者。加生姜二两。咽痛者去芍药。加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗加人参二两。
面赤色者阳格于上。加葱以通阳气。故名通脉也。腹中痛真阴不足也。去葱。恶顺其阳。加芍药以收阴也。咽痛阴气上结也。去芍药恶其敛阴。加桔梗以利咽也。利止脉不出阳气未复。兼阴血未充。故加人参。以补其气血。去桔梗者。
恶其上载而不四通也。
少阴病。吐利手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。
是少阴兼厥阴之候也。吐利厥冷而至于烦躁。欲死肾肝之阴气上逆。将成危候。故用吴茱萸以下其逆气。人参姜枣以浓其脾土。乃温经而兼温中。则阴气不复上干矣。
少阴病吐利躁烦四逆者死。
上吐下利因致躁烦。则阴阳扰乱而竭绝可虞。更加四肢逆冷。中州之土先败。上下交征。中气立断故主死也。使早用温中之法。宁至此乎。○上条言吐利手足厥冷。烦躁欲死者。用吴茱萸汤。此吐利躁烦厥逆与上条不殊。何彼可治。
而此不可治耶故此证用温中。转加躁烦。故为死耳。
少阴病。饮食入口即吐。心下温温欲吐。复不能吐。始得之手足寒。脉弦迟者。此胸中实不可下也。当吐之。若膈上有寒饮干呕者。不可吐也。急温之宜四逆汤。
饮食入口即吐。犹曰胃中不能纳谷也。若不饮食之时。复欲吐而不能吐。明系阴邪上逆。此等处必加细察。若始得之。便手足寒。而脉弦迟。即非传经邪热可拟。然阴邪固有是证而痰饮亦有其脉设思胃中痰实当行吐发提之。今见欲吐不吐专为阴气上逆无疑。即使膈上有寒饮干呕。亦属阴邪用事非寻常祛痰之药可施。设误用吐法。必致转增其剧。计惟急温之法。以助阳胜阴则寒饮亦得开散。一举而两得之也。
少阴病欲吐不吐心烦。但欲寐。五六日。自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具小便白者。以下焦虚有寒不能制水。故令色白也。
欲吐不吐心烦肾气上逆之征也。自利而渴。加以口燥舌干。引水自救似乎热证之形然肾热则水道黄赤。若小便色白。
又非肾热乃下焦虚寒。不能制水仍当从事温法不可误认为热。而轻投寒下也。○自此条而下凡十余例皆是传次少阴虚寒坏证。仲景俱不立方者。以其阴阳两伤。血气并竭多死少生故也。
病患脉。阴阳俱紧反汗出者。亡阳也。此属少阴法当咽痛而复吐利。
阴阳俱紧。伤寒之脉也。伤寒无汗。反汗出者。无阳以固其外。所以邪不出而汗先出也。少阴之邪。不出则咽痛吐利。即当用少阴温经散寒之法。不言可知也。
少阴病脉微不可发汗。亡阳故也。阳已虚。尺脉涩者。不可下之。
亡阳不可发汗。与上条互发。亡与无同。无阳则其邪为阴邪。阴邪本宜下。然其人阳已虚。尺脉弱涩者。复不可下。
其当急行温法。又可见矣。
厥而脉紧不可发汗。发汗则声乱咽嘶舌萎声不得前。
少阴之络入肺中。循喉咙系舌本。肺为之标本虚则标弱。故声乱咽嘶舌萎。语不得前也。
前四条皆少阴经虚寒坏证也。仲景虽不出方。然犹可治。详少阴病。欲吐不吐一条。宜真武汤救之。病患脉阴阳俱紧一条。宜附子汤加桔梗赤石脂少阴病。脉微不可发汗一条。宜白通加人尿猪胆汁。此条厥而脉紧。则当用四逆汤温之。
反误发汗。致声乱咽嘶舌萎。不可救矣。
少阴病脉微细沉。但欲卧汗出不烦自欲吐。至五六日自利。复烦躁不得卧寐者死。
脉微细沉欲卧。少阴之本证也。汗出不烦。则阳证悉罢。而当顾虑其阴矣。乃于中间带欲吐一证。欲吐明系阴邪上逆正当急温之时。失此不图至五六日自利有加。复烦躁不得卧寐。非外邪至此转增正少阴肾中之真阳扰乱。顷刻奔散即温之亦无及矣。况始先不烦今更烦躁。始先欲寐。今更不得卧寐所存一线之阳。扰乱若此。可复收乎。
少阴病恶寒身蜷而利。手足厥冷者不治。
阴盛无阳。即用四逆等法。回阳气于无何有之乡其不能回者。多矣。故曰不治。
少阴病四逆恶寒。而身热脉不至不烦而躁者死。
脉不至阳已先绝。不烦而躁孤阴顷刻自尽矣。
少阴病。下利止而头眩。时时自冒者死。
下利既止。其人似可得生。乃头眩时时自冒者。复护也。
少阴病。吐利手足不逆冷。反发热者不死。脉不至者炙少阴七壮。
少阴病手足不逆冷。而反发热。似乎阴尽复阳之兆但吐利未止而脉不至。又似真阳发外。故于少阴本穴。用炙法以引其阳内返斯脉至。而吐利亦得自止耳。○前条皆恶寒之证。炙后用附子汤者。阴寒内凝。定非一炙所能胜。此条手足反热。止是阴内阳外。故炙本经以招之内入不必更用温药也。
以上少阴虚寒证。
少阴病。恶寒而蜷。时时自烦。欲去衣被者可治。
自烦欲去衣被。真阳扰乱不宁。尚未至出亡在外故可用温法然必微烦即止。神气不乱。手足渐温脉来沉微不绝。方为可治。设见躁逆 。乱扰攘不宁手足厥冷。脉反躁急或散大无伦。皆死证也。
少阴病。下利若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者可治。
恶寒蜷卧。证本虚寒。利止手足温则阳气渐复其阴寒亦易散。故可用温以助其阳之复也。
少阴病脉紧。至七八日。自下利脉暴微。手足反温。脉紧反去者。为欲解也虽烦下利必自愈。
少阴病脉本紧。至七八日自利。则阴寒得以下走故脉反和。而手足温暖。阳气将复也。虽烦而利必自愈。○三条互见。此则邪解寒回。可勿药自愈之证即医去人安之互辞也。
少阴中风。脉阳微阴浮者。为欲愈。
风邪传入少阴。仍见阳浮阴弱之脉。则其势方炽必阳脉反微。阴脉反浮。乃为欲愈。盖阳微则外邪不复内。入阴浮则内邪尽从外出。故欲愈也。
少阴负趺阳者。为顺也。
少阴水也。趺阳土也。诸病恶土克水。而伤寒少阴见证。惟恐土不能制水。其水反得以泛滥。则呕吐下利。无所不至究令中州土败。而真阳外越。神丹莫救矣此脉法中消息。病情之奥旨也。
以上少阴回阳证。
少阴病欲解时从子至寅上。
各经皆解于所王之时。而少阴独解于阳生之时。阳进则阴退阳长则阴消。正所谓阴得阳则解也。即是推之。而少阴所重在真阳不可识乎。
上条少阴经自解候。
为死候盖人身阴阳相为根据附者也。阴亡于下。诸阳于上聚于头者。纷纷然而动所以头眩时自冒。阳脱于上而主死也。
可见回阳利止则生阴尽利止则死矣。
少阴病六七日息高者死。
诸阳主气。息高则真阳上逆于胸中。本实先拨。而不能复归于气海。故主死也。六七日三字。辨证最细。少阴病喘而息高至六七日。真气上脱殆尽。不死何待与太阳病二三日作喘之。表证迥殊也。况少阴肾气上乘于肺之间。脉必虚微无力。若太阳邪气上壅于肺之喘脉必浮紧有力。自是不侔耳少阴病下利。脉微涩呕而汗出。必数更衣反少者。当温其上炙之。
下利而脉见阳微阴涩。为真阴真阳两伤之候呕者。阴邪上逆也。汗出者阳虚不能外固。阴弱不能内守也。数更衣反少者。阳虚则气下坠。阴弱则动努责也。是证阳虚本当用温。然阴弱复不宜于温一药之中。既欲救阳。又欲护阴。漫难区别。故于顶上之百会穴灸之。以温其上而升其阳。庶阳不致下留以逼迫其阴。然后阴得安静不扰。而下利自止耳。此证设用药以温其下。必逼迫转加下利不止而阴立亡。故不用温药。但用灸法有如此之回。
卷上
少阴下编
少阴病脉细沉数病在里。不可发汗。
沉细中加之以数。正邪热入里之征邪热入里即不可发汗。发汗则动其经。而有夺血亡阳之变故示戒也。
少阴病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛或泄利下重者。四逆散主之。
四肢为诸阳之本阳邪传至少阴陷下于里而不能交通阳分。乃至四逆下利其中土之阳气亦伤所以亟用柴胡升陷内之阳邪。枳实破内滞之结热甘草助脾胃之阳运芍药收失位之阴津。允为利解少阴。阴阳痞膈之定法慎不可以其阳热结内而用下法也。盖伤寒以阳为主四逆有阴进之象。若复用苦寒攻之。则阳益亏所以有诸四逆者。不可下之之戒。
咳者加五味子干姜各五分。并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚。泡令折。
泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。煮取三升去滓。以散三方寸匕内。汤中煮取一升半。分温再服。
此证虽属少阴。而实脾胃不和。故尔清阳之气。不能通于四末是用四逆散清理脾胃。而散阴分之热滞乃正治也。至于腹中痛者。加附子。于此不能无疑。盖阳邪内陷之腹痛。只宜小建中和之。而此竟用附子者。以其证虽属阳邪。必其人内有沉寒结滞不散。更兼形体素丰。可受阳药。方可加热药于清理脾胃剂中。仍是用和之法而非温经助阳之义。观下文即云泄利下重者。加薤白。则知热滞虽得下利。究竟不能速通所以急行涤垢为务。即咳加五味子干姜总是从治之法慎勿以其用热治热而致感也。
少阴病。咳而下利谵语者。被火气劫故也。小便必难以强责少阴汗也。
少阴之脉从足入腹。上循喉咙萦绕舌本。故多咽痛之证。则支别出肺。故间有咳证。今以火气强迫其汗。则热邪挟火力上攻。必为咳。以肺金恶火故也下攻必为利。以火势逼迫。而走空窍故也。内攻必谵语。以火势燔灼而乱神识故也。
小便必难者。见三证皆妨小便。盖肺为火热所伤。则膀胱气化不行。大肠奔迫无度。则水谷并趋一路。心包燔灼不已。
则小肠枯涸必至耳。少阴可强责其汗乎。
少阴病。但厥无汗。而强发之必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出。是名下厥上竭为难治。
强责少阴汗而动其 血势必逆行而上出阳窍以发汗皆阳药故也。或口鼻或耳目。较之从阴窍出者。则倍危矣下厥者。
少阴居中。不得汗而热深也。上竭者。少阴之血。尽从上而越竭矣。少阴本少血。且从上逆。故为难治。然则热在膀胱。
必便血者。岂非以多血。且从便出为顺乎。
少阴病咽中痛。半夏散及汤主之。
少阴病。咽中伤生疮不能言语。声不出者。苦酒汤主之。
太阳之热邪薄于少阴。则阴火挟痰攻咽。所以作痛当用半夏以涤饮。兼桂枝以散邪。甘草以缓急也。若剧者。则咽伤生疮。音声不出为阴邪上结。复与寒下不宜。故用半夏以开结。鸡子以润咽更藉苦酒消肿敛疮。以胜阴热也。胜阴热者。正所以存阴也。饮散则热解。即内经流湿润燥之意。与厥阴喉痹麻黄升麻汤证例同。
少阴病。二三日。至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便脓血者。桃花汤主之。
腹痛小便不利。少阴热邪也。而下利不止。便脓血。则下焦滑脱矣。滑脱即不可用寒药。故取干姜石脂之辛涩。以散邪固脱而加粳米之甘。以益中虚盖治下必先固中。中气不下坠则滑脱无源而自止。此从治之法也。故注及内台方。谓其用干姜而曰里寒谬矣。
少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。少阴病。便脓血者可刺。
先下利而后便脓血。则用桃花汤。若不下利。而但便脓血。则可刺经穴以散其热。今不用刺法。当从事白头翁汤。
设更兼咽干心烦不得卧。又须黄连阿胶汤为合法耳。
少阴病。自利清水。色纯清心下必痛。口干燥者急下宜大承气汤。
热邪传入少阴逼迫津水注为自利质清而无滓秽相杂。色青而无黄赤相间。可见阳邪炎威之极反与阴邪无异。但阳邪传自上焦。其人心下必痛口必干燥设系阴邪。则心下满而不痛。口中和而不渴必无此枯槁之象故宜急下以救其阴也。
以上少阴传经热证。
少阴病六七日腹胀不大便者。急下之宜大承气汤。
少阴之症自利者。最多虚寒则下利清谷滑脱。则下利脓血。故多用温药传经阳邪内结则自利纯清水温热病则自利作渴并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀可见邪热。转归阳明。而为胃实之证。所以宜急下也。然六七日腹胀不大便何得目之少阴。必在先曾见咽痛。自利烦渴至五六日。
□□□□□□□□□□□□无边际是□热则少阴必无此证当是藏庶学人易于□膀胱之候以膀胱主表故一身。
厥阴之为病消渴气之血为少阴之热所逼其趋必出二阴之窍以阴主降故也。宜当归四逆和营透表兼疏利膀胱为合法也。
上条少阴热邪转膀胱腑证。
卷上
厥阴篇
厥阴篇中次第不一有纯阳无阴之证。有纯阴无阳之证有阴阳差多差少之证。有阳进欲愈之证有阴进未愈之症。大率阳脉阳证当从三阳经治法阴脉阴证合用少阴经治法厥阴见阳为逆愈见阴为难愈。其阴阳错杂不分有必先温其里。后解其表。设见咽喉不利。咳唾脓血。则温法不可用仍当先解其表矣。世医遇厥阴诸证。如涉大洋。茫无边际是以动手即错耳。
以类相聚。分为五截庶学人易于入室也。
厥阴之为病消渴气上撞心。心中疼热饥而不欲食。食则吐 下之利不止。（ 蛔同）
消渴者饮水多而小便少也。厥阴邪热盛。则肾水为之消。故消而且渴其渴不为水止也。气上撞心。心中疼热者。肝火上乘。肝气通于心也。饥不欲食者。木邪横肆胃土受制也。食则吐 者胃中饥。 臭食则出也。下之利不止者。邪在厥阴下之徒伤阳明。木益乘其所胜是以食则吐 。下之利不止耳。○按厥阴原无下法故首先示戒。云下之利不止。盖厥多主下利。下利中伏有死证。中间虽有小承气一法因胃有燥屎。微攻其下非攻厥阴之邪也。厥阴与少阳表里邪在少阳已有三禁。岂厥阴反宜下乎。虽有厥应下之一语乃对发汗而言谓厥应内解其热。不当外发其汗。岂可泥应下。二字。遂犯厥阴之大戒耶。今人每谓伤寒六七日当下。此特指阳邪入腑。而言未尝言邪传厥阴可下也。○张卿子曰。尝见厥阴消渴数症舌尽红赤。厥冷脉微渴甚服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证岂白虎黄连等药所能治乎。
伤寒脉微而厥。至七八日肤冷其入躁无暂安时者。此为脏厥。非 厥也。 厥者。其人尝吐 。今病者静而复时烦。
此为胃寒。 上入膈。故烦须臾复止。得食而呕又烦者。 闻食臭出。其人当自吐 。 厥者。乌梅主之。又主久利。
脏厥者。其人阳气素虚。肾脏之真阳衰极。 厥者。始本寒邪因发汗吐下太过。或寒饮蓄积胃中寒热在胃。 不能安而上膈也。脉微而厥。则阳气衰微可知然未定其脏厥 厥也。惟肤冷而躁无暂安时。加以趺阳脉不出乃为脏厥。脏厥用附子理中汤及灸法其厥不回者死若是 厥则时烦时止未为死候。但因此而驯至胃中无阳则死也。乌梅丸中酸苦辛温互用以治阴阳错乱之邪。胃中之寒热和而 自安矣厥阴多主下利厥逆。所以久利而变脓血亦不出此主治也。
病患有寒复发汗。胃中冷必吐 。
病患素有寒饮复发其汗则大损胸中阳气胃中寒饮愈逆致 不安而上出也。后人以理中丸加乌梅治之仍不出仲景之成则耳。
伤寒本自寒下医复吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐干姜黄连黄芩人参汤主之。
伤寒本自寒下其人下虚也医复吐下之损其胸中阳气内为格拒则阴阳不通食入即吐也寒格更逆吐下。言医不知。又复吐下。是为重虚。故用干姜散逆气而调其阳。辛以散之也。芩连通寒格而调其阴。苦以泄之也。人参益胃气而调其中甘以缓之也。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者此欲自利也。
腹证多属虚寒与实满不同若更转气下趋少腹必因痛而致下利明眼见此自当图功于未着也。○按腹痛亦有属火者。其痛必自下逆攻而上。若痛自上而下趋者。定属寒痛无疑。
下利脉沉而迟其人面少赤。身有微热下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者其面戴阳下虚故也。
太阳阳明并病面色缘缘正赤者。为阳气怫郁宜解其表。此下利脉沉迟而面见少赤身见微热者。阴寒格阳于外则身微热。格阳于上则面少赤。仲景以为阳虚者。谓下。无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳虚于外越上出危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药以胜阴助阳阳得复返而与阴争。差可恃以无恐盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛亦未肯降必郁冒少顷。然后阳胜。而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。
下利清谷里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
上条辨证。此条用药两相互发。然不但此也。少阴病下利清谷面色赤者。已用其法矣。要之通之正。所以收之也。
不然。岂有汗出而反加葱之理哉。
下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。
此与太阳篇中下利身疼。先里后表之法无异。彼因误下而致下利。此因下利而致腹胀。总之温里为急也。身疼痛。
有表有里。必清便已调其痛仍不减方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。
下利清谷不可攻表。汗出必胀满。
此条重举下利清谷。不可攻表。以示戒。正互明上条所以必先温里。然后攻表之义。见误表其汗。则阳出。而阴气弥塞。胸腹必致胀满而酿变耳。合用浓朴生姜半夏甘草人参汤以温胃消胀为务也。
干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。
凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利手足厥冷。烦燥欲死。此则干呕吐涎沫头痛经络证候各殊而治则一者。总之下焦浊阴之气上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦燥欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。
呕而脉弱。小便复利身有微热见厥者难治四逆汤主之。
呕与微热似有表也。脉弱则表邪必不盛。小便利则里邪必不盛可见其呕为阴邪。主干之呕热为阳邪外散之热见厥则阳遭阴掩。其势 危。故为难治非用四逆汤莫可救也。
以上阴进未愈证。
大汗出热不去。内拘急四肢疼。又下利厥逆而恶寒者四逆汤主之。
大汗出而热反不去。正恐阳气越出。若内拘急四肢疼。更加下利厥逆恶寒。则在里先是阴寒。急用四逆汤以回其阳而阴邪自散耳。
大汗若大下利而厥冷者。四逆汤主之。
此证较上条无外热相错。其为阴寒易明。然既云大汗大下利则阴津亦亡。但此际不得不以救阳为急。俟阳回尚可徐救其阴。所以不当牵制也。
伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死有阴无阳故也。
六七日不利忽发热而利浑是内阴外阳之象。盖发热而利。里虚而外邪内入也。故曰有阴。汗出不止表虚而内阳外出也故曰外阳此中伏有危机。所以仲景早为回护用温用炙以安其阳。若俟汗出不止乃始图之。则无及矣可见邪乱厥阴其死生全关乎少阴也不然厥阴之热深厥深何反谓之有阴无阳哉。
吐利汗出发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。
吐利汗出发热恶寒者。阳气外脱也。四肢拘急手足厥冷者。亡阳不能温养经脉也。故主四逆汤以温之。
且吐且利。小便复利而大汗出。下利清谷。内寒外热脉微欲绝者。四逆汤主之。
吐利不止而且下利清谷加之小便复利。津液四脱。里之虚寒极矣况外热而汗大出为阳复。外脱脉微欲绝者。阳气衰微可知。急宜四逆汤复阳为要也。设四逆不足以杀其势。其用通脉四逆具见言外矣。
可已下断汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。
可已下止。当渐向安。不得复有汗出厥而四肢拘急也。今脉微欲绝者则其吐下已断。又为真阳垂绝矣。急宜通脉四逆和复元阳更加猪胆为阴向导也。
恶寒脉微而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。
亡血本不宜用姜附以损阴阳虚又不当用归芍以助阴。此以利后恶寒不止。阳气下脱已甚。故用四逆以复阳为急也。
其所以加人参者。不特护持津液。兼阳药得之愈加得力耳。设误用阴药必致腹满不食。或重加泄利呕逆转成下脱矣。
伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此为亡血。下之死。
伤寒五六日。邪入厥阴。其热深矣。乃阳邪不上结于胸。阴邪不下结于腹。其脉虚而复厥。乃非热深当下之比。以其亡血伤津大便枯涩。恐人误认五六日热入阳明之燥结。故有不可下之之戒。盖脉虚腹濡知内外无热厥则阴气用事。即当同上条亡血例治。设其人阴血更亏于阳或阴中稍挟阳邪不能胜辛热者。又属当归四逆证矣。
病者手足厥冷。言我不结胸小腹满按之痛者。此冷结在膀胱关元也。
阳邪必结于阳。阴邪必结于阴。故手足厥冷。小腹满按之痛者。邪不上结于胸其非阳邪可知。其为阴邪下结可知。
则其当用温用灸更可知矣。
伤寒六七日脉微。手足厥冷烦燥。灸厥阴。厥不还者死。
脉微而厥冷加烦燥。则是阳微阴盛。灸毛际以通其阳而阳不回则死灸。所以通阳也。厥不还。则阳不回可知矣。
下利手足厥冷无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。
灸之不温脉不还。已为死证。然或根柢未绝亦未可知。设阳气随阴火上逆。胸有微喘。则孤阳上脱而必死矣。与少阴病六七日息高者死正同。
下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。
脉绝不惟无阳而阴亦无矣。阳气破散。岂有阴气不消亡者乎。 时脉还乃脉之伏者。复出耳。仲景用灸法正所以通阳气。而观其脉之绝与伏耳。故其方即名通脉四逆汤。服后利止脉出。则加人参以补其亡血。若服药 时。脉仍不出是药已不应其为脉绝可知。
伤寒发热下利厥逆。躁不得卧者死。
躁不得卧肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手中厥冷者。皆为危候。以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧。
不但虚阳发露。而真阴亦已烁尽无余矣。安得不死乎。
伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。
厥证但发热则不死。以发热则邪出于表而里证自除下利自止也。若反下。利厥逆烦躁有加。则其发热又为真阳外散之候阴阳两绝故主死也。
发热而厥七日。下利者为难治。
厥利而热不两存之势也。发热而厥七日。是热者自热厥利者自厥利。阴阳两造其偏漫无相协之期。故虽未见烦躁已为难治。盖治其热则愈厥愈利治其厥利则愈热不至阴阳两绝不止耳。
伤寒脉迟六七日而反与黄芩汤彻其热脉迟为寒今与黄芩汤复除其热。腹中应冷当不能食今反能食。此名除中必死。
脉迟为寒。寒则胃中之阳气已薄不可更用寒药矣腹中。即胃中今胃冷而反能食。则是胃气发露无余其阳亦必渐去不能久存。故为必死较后条之食以索饼不发热者。自是天渊。
以上纯阴无阳证。
下利脉大者。虚也。以其强下之故也。设脉浮革。因尔肠鸣者属当归四逆汤主之。
下利脉大为虚阳下陷。设脉浮革为风邪乘虚袭肝。风邪结聚。则水饮停留。因尔肠鸣者。宜当归四逆以散风利水也。
手足厥寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加茱萸生姜汤主之。
手足厥寒脉细欲绝似乎阴寒之极盖缘阳邪流入厥阴营分以水虚不能作热。故脉细欲绝也。此为阴。郁阳邪所以仲景处方。仍用桂枝汤和其中外加当归以和厥阴之营血。通草以通太阳之本。细辛以净少阴之源。使阳邪得从外解本非治阴寒四逆之药也。盖脉细欲绝。为阴气衰于内不能鼓动其脉而肌表之阳亦虚。非真阳内亏之比。故药中宜归芍以济阴。不宜姜附以劫其阴。即其人素有久寒者。但增吴茱萸生姜。由是观之则干姜附子宁不在所禁乎。久寒者陈。久之寒非时下直中之寒也。明矣。○前条下利脉大亦用此汤者以下多伤阴。阴伤则阳不归附故脉虽浮大而证仍属血虚也。
伤寒脉促。手足厥逆者。可灸之。
手足厥逆本当用四逆汤以其脉促。知为阳气内陷而非阳虚。故但用灸以通其阳。不可用温经药以助阳也。
诸四逆厥者。不可下之虚家亦然。凡厥者阴阳气不相顺接便为厥。厥者手足逆冷是也。
厥有寒热之异。治虽霄壤而不可下则一。总由脾胃之阴阳不相顺接。所以不能温顺四末耳。
伤寒热少厥。微指头寒默默不欲食。烦躁数日。小便利色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。
热少厥微指头微寒其候原不为重然默默不欲食。烦躁数日胃中津液伤而困矣。若小便利色白则邪热暗除胃气渐复故欲得食。若厥而呕。胸胁满不去。则邪聚中焦。故呕而烦满其后阴邪必走下窍而便血。以厥阴主血故也。
下利寸脉反浮数。尺中自涩者必清脓血。
下利为阴邪浮数为阳脉。若阴尽复阳则尺脉自和。今尺中自涩。乃热邪搏结于阴分。虽寸口得阳脉。究竟阴邪。必走下窍而便脓血也。○此条与上条厥呕胸胁烦满者。虽有轻重之殊而治法不异并宜白头翁汤脓血止芍药甘草汤。
伤寒发热四日厥反三日。复热四日厥少热多。其病当愈四。日至七日热不除者。其后必便脓血伤寒厥四日热反三日。
复厥五日。其病为进。寒多热少阳气退。故为进也。
太阳以恶寒发热为病进。恐其邪气传里也。厥阴以厥少热多为病退喜其阴尽复阳也。然热气有余又为内外痈脓便血之兆矣。
伤寒发热始六日厥反九日而利。凡厥利者当不能食今反能食者恐为除中。食以索饼不发热者知胃气尚在。必愈恐暴热来。出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者本发热六日厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈后三日脉之而脉数其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。
少阴经中内藏真阳。最患四逆故云吐利手足不逆冷。反发热者。不死。厥阴经中。内无真阳不患其厥。但患不能发热与夫热少厥多耳。然厥证多兼下利。其阳热变为阴寒者十常六七也。论中恐暴热来。出而复去后三日脉之其热尚在形容厥证重热之脉证如睹然得热与厥相应尤无后患若热气有余病势虽退。其后必发痈脓以厥阴主血热。与久持不散必致壅败也。
伤寒厥而心下悸者宜先治水。当与茯苓甘草汤。却治其厥不尔。水渍入胃。必作利也。
伤寒厥而心下悸。以邪热内深饮水过多。水气乘心所致也。水者心火所畏。故乘之则动悸不宁。饮之为患甚于他邪。
所以乘其未渍入胃先用茯苓甘草汤。以清下利之源。后乃始厥。庶不致厥与利相因耳。
下利后更烦。按之心下濡者为虚烦也。宜栀子豉汤。
已下利而更烦似乎邪未尽解然。必心下濡而不满则为虚烦与阳明误下胃虚膈热之证颇同。故俱用涌法也。
伤寒六七日。大下后寸脉沉而迟手足厥逆下部脉不至咽喉不利唾脓血泄痢不止者为难治麻黄升麻汤主之。
此表里错杂之。邪虽为难治非死证也。夫下后寸脉沉而迟明是阳。邪陷阴之故非阳气衰微可拟。手足厥逆者。胃气不布也。下部脉不至者。因泄利不止而阴津下脱也。咽喉不利唾脓血者。阳邪搏阴。上逆也。所以仲景特于阴中。提出其阳得汗出而错杂之邪尽解也。○或问伤寒三阳证宜汗。而厥阴证中有麻黄升麻汤之例其故何也。详此证之始。原系冬温以其有咽痛下痢故误认伤寒袭证而下之致泄利不止。脉变沉迟证变厥逆皆热邪内陷种种危殆赖真阴未漓犹能驱邪外行而见咽喉不利唾脓血明系热邪返出。游溢少阴经脉之候。亦为木槁土燔凌烁肺金之候。方中用麻黄升麻。所以升陷内之热邪桂枝芍药甘草当归调其营卫。缘太阳少阴之邪既以并归厥阴。故于桂枝汤三味中必加当归以和阴血葳蕤天冬下通肾气以滋上源。且葳蕤为治风温咽痛热咳之专药。本文虽不曰咳。而云咽喉不利唾脓血可知其必然大咳而脓血始应也。黄芩芍药甘草治邪并于内之自利知母石膏甘草治热伏少阴之厥逆其邪既伏于少阴非知母则郁热不除且热必由阳明而解非石膏则腠理不开其所以用干姜白术茯苓者。以其既经大下非此不能保护中州耳。朱奉议以此汤裁去升知冬芍。姜术桂苓加入葛根羌活川芎杏仁白薇青木香以治风温总不出此范围也。
伤寒先厥后发热而利者。必自止见厥复利。
伤寒先厥后发热而利。言伤寒表证罢先见厥利而后发热。非阴证始病便见厥利也。先厥后发热而利。必自止。乃厥阴之常候下文见厥复利。乃预为防变之辞。设厥利止。而热不已。反见咽痛喉痹。或便脓血。又为阳热有余之证矣。
以上阴阳错杂证。
伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者。其喉不痹。
先厥后热下利止。其病为欲愈矣。乃反汗出咽中痛是邪热扶痰湿上攻而为喉痹也。然既发热以无汗而邪亦外出所以利必自止若不止则无汗明系邪不外出。仍在于里必至便脓血也。便脓血者。其喉不痹见热邪。在里即不复在表。在下即不复在上也。喉痹者。桔梗汤便脓血者。白头翁汤。
伤寒一二日至四五日。而厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微厥。应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。
伤寒初起一二日间。所见皆恶寒恶热之阳证。至四五日传进阴经而始厥也。○前云诸四逆厥者不可下矣。此云应下之其辨甚微盖先四逆。与先发热而行厥者。其来回异故彼云不可下。此云应下之者以其热深厥深尝用苦寒之药。清解其在里之热。庶有生理。小陷胸汤合小承气可也。即下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下之法也、若不用苦寒反用辛甘发汗宁不忍热势上攻乎。口伤烂赤。与喉痹互意。
呕家有痈脓者。不可治呕脓尽自愈。
呕有胃中虚寒而呕。有肝气逆上而呕皆当辛温治其逆气。此则热聚于胃。结成痈脓而呕。即内经所谓热聚于胃口不行胃脘为痈之候恐人误用辛热止呕之药所以特申不可治呕。但俟脓尽自愈言热邪既有出路不必用药以伐其胃气也。
伤寒下利。日十余行。脉反实者死。
伤寒在三阳邪热全盛之时其脉当实。今传次厥阴为邪气向衰之际况复下利日十余行。而反见实脉是正衰邪盛。故主死也。
热利下重者。白头翁汤主之。
热利而至下重。湿热交并之象也。
下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。
下利欲饮水者。与脏寒利而不渴自殊乃热邪内耗津液纵未显下重之候亦当以前药胜其热也。
以上纯阳无阴证。
呕而发热者小柴胡汤主之。
厥阴之邪欲散则逆上而还少阳必发热而呕以肝胆脏腑相连。故用小柴胡以升提厥阴之邪从少阳而散也。
上条厥阴转出少阳经证。
下利后身疼痛清便自调者。急当救表宜桂枝汤发汗。
厥阴病自利止后清便自调知里寒已退但身痛者。邪气已还于表故用桂枝以和营卫而愈也。
上条厥阴回阳热从外解证。
厥阴病欲解时从丑至卯上。
上条厥阴经证自解候。
卷下
脏结结胸痞痛
问曰病有结胸有□□□□□之痛□□□□浮关脉沉名曰结胸□□□□□□曰如结胸□□□□食如故。时时下利□□细沉紧。□□□□□舌上白胎滑者难□□结胸者阳邪结胸也。脏结者。阴邪结□□□胸位高脏位其中脉之寸浮。关沉两俱无问□□□□结之关脉更小细而紧者以关脉居上下□□□□之界。外邪由下。结积气由此。上于实。往来之□□□冲。所以病。在而脉反困。于中也。若见舌白胎滑□□□则外邪固结于里。其劳最重以表里两解之法□□□□不可用。故为难治。其不出方者。正欲入深究其气□□□□而施治非不可治也。治之务在分解表里错杂之邪□□使阴气渐下而内消。客邪渐上而外散庶可图功于万一也。
脏结无阳证不往来寒热其人反静。舌上胎滑者不可攻也。
脏结之所以不可攻者。从来置之不讲以为仲景未尝明言后人无从知之。不知仲景言之甚明。人第不参讨耳。夫所谓不可攻者。乃垂戒之辞。正欲人详审其攻之之次第也。试思脏已结矣匪攻。而结何由开耶。所谓其外不解者尚未可攻。
又谓下利呕逆不可攻。又谓表解乃可攻痞。言之已悉。于此特出一诀谓脏结无阳证不往来寒热其人反静。则证不在六经之表里而在上焦下焦之两途欲知其候。但观舌上有无苔滑。有之则外感之阳热挟痞气而反。在下。素痞之阴寒。挟热势而反。在上此与里证已具表证未除者。相去不远。但其阴阳悖逆格拒不入证转凶危耳岂结胸腹内拒痛而脏结腹内不拒痛耶。此而攻之是速其痛引阴筋而死不攻则病不除。所以以攻为戒。是则调其阴阳使之相入。而滑苔既退然后攻之则邪热外散。阳气内消。此持危扶颠之真手眼也。
病胁下素有痞。连在脐旁痛引少腹。入阴筋者。此名脏结死。
按病患素有动气。在当脐上下左右。则不可发汗素有痞气在胁下连脐旁则不可攻下。医不细询病家不明告。因而贻祸者多矣。
以上脏结例。
病发于阳。而反下之热入。因作结胸病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。
病发于阳者。太阳表证误下邪结于胸也。病发于阴者。皆是内挟痰饮。外感风寒。中气先伤。所以汗下不解。而心下痞也。凡结胸正在胸中。此正太阳全盛之邪因误下乘虚而入。故曰热入。因作结胸是处方名为陷胸。若痞则多偏胸胁而无正中结痛之候故但言因作痞。而不用热入二字。其邪之盛衰可知。是处方名为泻心。观其主治。则虚实迥然不侔。
则知表邪为阳里邪为阴也明矣。或言中风为阳邪。伤寒为阴邪。安有风伤卫气。气受伤而反变为结胸寒伤营血。血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴。下早变成痞者。则阴寒本无实热。何得有下早之变。设阴结阴躁而误下之立变危逆。恐不至于成痞停曰待变而死也。
太阳病脉浮而动。数浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出而反恶寒者。表未解也。医反下之动数变迟膈内拒痛胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊 。阳气内陷。心下因硬则为结胸大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。
脉浮而动数。虽主风热亦主正虚。虚故邪持日久头痛发热恶寒。表终不解。医不知其邪持太阳未传他经。反误下之于是动数之脉变迟而在表之证变结胸矣。动数变迟三十六字。形容结胸之状殆尽。盖动数为欲传之。脉变迟则力绵势缓而不能传。曰有结而难开之象。膈中之气与外实之邪两相格斗。故为拒痛。胃中水谷所生之精悍。因误下而致空虚。则不能藉之以冲开外邪。反为外邪冲动其膈。于是正气往返邪逼之界。觉短气不足以息更烦燥有加。遂至神明不安。无端而生懊 。凡此皆阳邪内陷所致也。
结胸者。项亦强如柔痉状下之则和。宜大陷胸丸。
结胸而至颈项亦强证愈笃矣。盖胸间邪结紧实项势常昂。有似柔痉之状。然痉病身首俱张。此但项强。原非痉也借此以验胸即六分紧逼。以大陷胸汤下之。恐过而不留即以大陷胸丸下之。又恐滞而不行。故煮而连滓服之。然后与邪相当。观方中用大黄芒硝甘遂可谓峻矣。而更加葶苈杏仁以射肺邪而上行。其急煮时。又倍加白蜜以留恋润导之而下行。
其缓必识此意。始得用法之妙。
结胸证其脉浮大者不可下。下之则死。
胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大则表邪未尽下之。是令结而又结也。所以致死。此见一误不堪再误也。
结胸证悉具烦躁者亦死。
亦字承上见结胸证全具更加烦躁即不下亦主死也。烦躁曷为主死耶。盖邪结于胸。虽籍药力以开之。而所以载药力上行者胃气也。胃气充溢于津液之内。汗之津液一伤下之津液再伤至热邪抟饮结于当胸。而津液又急奔以应上。正有不尽不已之势胃气垂绝能无败乎。此结胸诸法见几于早竞竞以涤饮为先。务饮涤则津液自安矣。
伤寒六七日结胸热实脉沉而紧。心下痛按之石硬者大陷胸汤主之。
热实二字形容结胸之状其明见邪热填实于膈间也。前条言寸脉浮。关脉沉。此言脉沉紧更明盖紧脉有浮沉之别浮紧主伤寒无汗沉紧主伤寒结胸。则知结胸非中风下早而成也。
伤寒十余日热结在里复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无寒热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。
治结胸证所用陷胸之法者。以外邪挟内饮抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪。热蕴结。必不定在胸上。而非结胸明矣。加以往来寒热。仍兼半表当用大柴胡汤两解表里之热。庶其陷胸之义无取也。无大热与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。而表里之热。反不炽盛是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪在高而阳气不得下达之。明征。此则主用大陷胸汤允为的对也。
太阳病重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近者大陷胸汤主之。
不大便燥渴。日晡潮热少腹硬满证与阳明颇同。但小有潮热则不似阳明之大热。从心下至少腹手不可近则阳明又不似此大痛因是辨其为太阳结胸脉。阳明内实也。缘误汗误下。重伤津液不大便而燥渴潮热更加痰饮内结。必用陷胸汤由胸胁以及胃肠始得荡涤无余。若但下肠胃结热反遗膈上痰饮。则非法矣。
太阳少阳并病。而反下之成结胸。心下硬下利不止。水浆不下。其人心烦。
此条虽系并病。以其反下之而成结胸当随见所变之证而归重于结胸也。误下之变乃致结胸下利。上下交征而阳明之居中者。水浆不入。心烦待毙伤寒顾可易言哉。
小结胸病正在心下。按之则痛脉浮滑者。小陷胸汤主之。
小结胸病。正在心下。则不似大结胸之高在心上也。按之则痛。比手不可近。则较轻也。而脉之浮又浅于沉滑。又缓于紧可见其人外邪陷入。原微但痰饮素盛挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。黄连半夏栝蒌实药味虽平而泄热散结。亦是突围而入。所以名为小陷胸也。
寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。
寒实结胸。乃寒饮结聚。而无大热也。意开小陷胸。半夏栝蒌实足以去其痰饮。又虑黄连难祛寒实。故又主白散。
取巴豆之辛热破结。贝母之苦寒开郁。桔梗载之上涌为的当耳。
以上结胸例。
伤寒汗出解之后胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。
汗后外邪虽解。是必胃气安和。始得脱然无恙以胃主津液故也。若有因邪入而内结。因发汗而外亡。两相告匮。其人心下必痞硬。以伏饮搏聚。胃气不足以开之也。胃病故干噫食臭食入而嗳馊酸也。胃病故水入而旁渗胁肋也。胃中水谷不行。腹中必雷鸣。而搏击有声。下利而清浊不分也。虽不由误下。而且成痞。设误下之其痞结又当何似耶。
伤寒中风医反下之。其人下利日数十行。谷不化腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞谓病不尽。
复下之其痞益甚。此非结热但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。
此条痞证。伤寒与中风互言大意具见。可见病发于阴下之。而成痞者。非指伤寒为阴也。下利完谷腹鸣呕烦皆误下。
而胃中空虚之互辞也。设不知此义。以为结热。而复下之。其痞必益甚。故重以胃中虚。客气上逆昭揭病因方用甘草泻心汤者。即生姜泻心汤除去生姜人参。而倍甘草干姜也。客邪乘虚结于心下。本当用人参。以误而再误。其痞已极。人参仁柔无刚决之方。故不宜用。生姜辛温最宜用者。然以气并主散恐其领津液上升。客邪从之犯上。故倍用萸姜代之以开痞。而用甘草为君。坐镇中州庶心下兴。腹中渐至宁泰耳。今人但知以生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散哉。
但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。
五六日呕而发热为太阳之本证。盖呕多属阳明然有太阳邪气未罢。欲传阳明之候有少阳邪气在里逆攻。阳明之候。
所以阳明致戒云。呕多虽有阳明证不可攻之。恐伤太阳少阳也。此本柴胡证误用。下药则邪热乘虚入胃。而胆却受寒。
故于生姜泻心汤中去生姜之走表。君半夏以温胆。兼芩连以除胃中邪热也。泻心诸方原为泻心下痞塞之痰饮水气而设此证。起于呕故推半夏为君耳。
伤寒大下后复发汗。心下痞恶寒者表未解也。不可攻痞当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。
大下之后。复发汗。先里后表颠倒差误究竟已陷之邪痞结心下证兼恶寒。表邪不为汗衰即不可更攻其痞当先行解肌之法以治外。外解已后。乃用大黄黄连。攻其湿热凝聚之痞。方为合法耳。
脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞。按之自濡但气痞耳。心下痞按之濡其脉关上。浮者大黄黄连泻心汤主之。心下痞而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。
伤寒脉浮而紧即不可下。误下而紧反入里则寒邪转入转深矣。外邪与饮搏结故心下满硬。若按之自濡而不满硬。乃是浊气。挟湿热痞聚于心下。则与小邪无预也。浊气上逆。惟苦寒可泻之上条大黄黄连泻心之法即为定药若恶寒汗出虽有湿热痞聚于心下而挟阳虚阴盛之证。故于大黄黄连泻心汤内。另煎附子汁和服。以各行其事。共成倾痞之功。即一泻心汤方中。法度森森若此。
伤寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲呕吐者。黄连汤主之。
伤寒邪气传里而为下寒上热也。胃中有邪气。使阴阳不交。阴不得升。而独滞于下。为下寒腹中痛。阳不得降。而独菀于上。为胸中热欲呕吐。故于半夏泻心汤中。除去黄芩而加桂枝。去黄芩者。为其有下寒腹痛也。加桂枝者。用以散胸中之热邪。而治呕吐也。经曰上热者。泻之以苦下寒者。散之以辛故用黄连以泻上热干姜桂枝半夏以散下寒人参甘草大枣以益胃而缓其中。此分理阴阳。和解上下之正法也。常因此而推及脏结之舌上苔滑。湿家之舌上如苔者。皆不出是方也。
太阳中风下利呕逆。表解者乃可攻之。其人 汗出发作有时。头痛心下痞硬满引胁下痛。干呕短气汗出不恶寒者。
此表解里未和也。十枣汤主之。
此证与结胸颇同。但结胸者邪结于胸其位高。此在心下及胸。其位卑。然必表解。乃可攻之。亦与攻结胸之戒不殊也。其人 汗出发作有时。而非昼夜俱笃。即此便是表解之征。虽有头痛。心下痞硬满引胁下痛。干呕短气诸证。乃热邪搏饮之本证不得以表证名之。见汗出不恶寒。便是表解可攻之候。设外邪不解。何缘而得汗乎。攻药取十枣汤者。
正与陷胸相仿。伤寒种种下法。咸为胃实而设。今证在胸胁而不在胃。则荡涤肠胃之药无所取矣。故取芫花之辛以逐饮。
甘遂大戟之苦以泄水。并赖大枣之甘以运脾助诸药祛水饮于胸胁之间。乃下剂中之变法也。
伤寒发汗若吐若下解后。心下痞硬噫气不除者。旋覆代赭石汤主之。
汗吐下法。备而后表解。则中气必虚虚则浊气不降而痰饮上逆。故作痞硬。逆气上冲。而正气不续故噫气不除所以用代赭领人参下行以镇安其逆气。微加解邪涤饮。而开其痞。则噫气自除耳。
伤寒服汤药下利不止。心下痞硬服泻心汤已复以他药下之利不止。医以理中与之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。
误下而下利不止。心下痞硬服泻心汤为合法矣。乃服以他药下之。他药则皆荡涤下焦之药与心下之痞全不相涉纵痞硬微除。而关闸尽撒利无休止。反取危困。用理中以开痞止利原不为过。其利益甚者明是以邻国为壑。徒重其奔迫也。
故用赤石脂禹余粮固下焦之脱。而重修其关闸倘更不止复通支河水道以杀急奔之热。庶水谷分而下利自止耳。
本以下之故心下痞与泻心汤痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。
泻心诸方。开结荡热益虚可谓具备。乃服之而痞不解更加渴而口燥烦小便不利者。五苓两解之法正当主用。盖其功擅润津滋燥导饮荡热。所以亦得为消痞满之良法也。
太阳病外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。
误下而致里虚则外热乘之变为利下不止者。里虚不守也。痞硬者。正虚邪实中成滞碍痞塞而坚满也。以表未除。故用桂枝以解之。以里适虚。故用理中以和之即理中加桂枝而易其名为治虚痞下利之圣法也。
伤寒发热汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。
外邪不解。转入于里心中痞硬呕吐下利攻之则碍表。不攻。则里证已迫。计惟有大柴胡一汤。合表里而两解之也。
太阳病医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭无阳则阴独复加烧针因胸烦面色青黄肤者。难治。今色微黄。手足温者易愈。
凡表里错误证变危笃有阴已亡而阳邪尚不尽者。有阳邪尽而阳气亦随亡者。有外邪将尽未尽而阴阳未至全亏者。此可患不可愈。所由分也。大率心下痞与胸间结。虽有上下之分。究竟皆是阳邪所聚之位。观无阳则阴独一语正见所以成痞之故。虽曰阴阳并竭实。由心下无阳。故阴独痞塞也。无阳阴独早已括尽。误下成痞。大义无阳亦与亡阳有别。无阳不过阳气不治。复加烧针。以逼劫其阴。乃成危候其用药差误。即可同推。
以上痞证例。
卷下
合病并病篇
太阳病项背强KT KT 。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。（KT 同）
太阳病。项背强KT KT 。无汗恶风。葛根汤主之。
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